2) локальных окклюзиях
3) пролонгированных окклюзиях
4) свежих тромбозах
Тандем-стенозы — это последовательное расположение двух и более сужений в одной артерии. Их суммарное гемодинамическое влияние может быть значительно больше, чем эффект каждого отдельного стеноза: последовательно уменьшаются перфузионное давление и объемный кровоток, а пульсовые колебания сглаживаются. Поэтому дистальнее второго стеноза спектр может приобретать коллатеральный тип — низкоамплитудную монофазную кривую с замедленным нарастанием систолического потока, округлой вершиной и увеличением времени ускорения.
Такая допплерограмма отражает не обязательно наличие анатомически сформированной крупной коллатерали в месте исследования, а гемодинамическое состояние русла за зоной значимого проксимального препятствия. При серийных стенозах первый очаг снижает резерв давления, а следующий дополнительно ограничивает поток; в результате дистальный кровоток становится сглаженным и по форме напоминает поток, поступающий по коллатеральным путям. Поэтому коллатеральный тип спектра может быть косвенным признаком гемодинамически значимого поражения при сохраненной непрерывности артерии.
Интерпретировать такой спектр следует только вместе с цветовым картированием, оценкой пиковых систолических скоростей, спектрального расширения и отношением скоростей в зоне стеноза и проксимальнее нее. При локальной или острой окклюзии чаще определяется отсутствие кровотока в месте перекрытия, тогда как при длительной окклюзии дистальный коллатеральный поток действительно возможен, но обычно выявляется участок обрыва артерии и последующая реваскуляризация дистального сегмента. В рамках представленной классификации наиболее характерной причиной появления коллатеральной допплерограммы при сохраненном магистральном русле являются именно тандемные стенозы.
| Ситуация | Типичный спектральный признак | Механизм | Основные признаки при дуплексном исследовании |
|---|---|---|---|
| Нормальный магистральный кровоток | Трехфазный или высокорезистентный двухфазный спектр с быстрым систолическим подъемом | Сохраненная пропускная способность артерии и нормальная пульсовая передача | Равномерный просвет, отсутствие локального ускорения и значимого спектрального расширения |
| Гемодинамически значимый локальный стеноз | Локальное ускорение, выраженное спектральное расширение, турбулентность за стенозом | Увеличение скорости в суженном сегменте и постстенотическая потеря энергии | Фокальное уменьшение диаметра, повышение пиковой систолической скорости и увеличение отношения скоростей |
| Тандемные стенозы | Дистальнее поражения — низкоамплитудный монофазный спектр коллатерального типа, иногда с задержкой систолического подъема | Кумулятивное падение давления при последовательных препятствиях и сглаживание пульсовой волны | Два или более стенозированных участка, между которыми может сохраняться проходимый сегмент |
| Длительная окклюзия с развитой коллатерализацией | Дистальнее окклюзии возможен монофазный коллатеральный поток | Компенсаторное перераспределение крови через анастомозы при хроническом дефиците перфузии | Отсутствие потока в окклюзированном сегменте, коллатеральные сосуды и дистальная реканализация или реэнтри |
| Свежий тромбоз | Поток в зоне тромба отсутствует; дистальный сигнал резко ослаблен или не регистрируется | Внезапное перекрытие просвета без времени для формирования эффективной коллатеральной сети | Эхогенная или неоднородная тромботическая масса, внезапный обрыв цветового сигнала, клиника острой ишемии |
| Окклюзия без достаточной коллатерализации | Отсутствие кровотока в окклюзированном участке и выраженное снижение дистального потока | Полное препятствие току крови при недостаточном обходном кровоснабжении | Необходим поиск проксимальной культи, зоны окклюзии и возможного дистального восстановления потока |
| Подтверждение гемодинамической значимости | Коллатеральная форма сама по себе не является самостоятельным критерием степени стеноза | Форма спектра зависит от уровня поражения, состояния периферического сопротивления и коллатералей | Требуется комплексная оценка скоростей, отношения скоростей, проходимости сегментов и лодыжечно-плечевого индекса |
Коллатеральный тип спектра указывает на снижение пульсового давления и ограничение притока к исследуемому сегменту. При тандемных стенозах этот эффект формируется за счет суммирования сопротивления нескольких поражений. Наиболее надежная диагностика основана на сопоставлении спектров выше и ниже каждого стеноза, а также на визуализации самого просвета артерии. Клиническое значение находки определяется выраженностью ишемии и результатами комплексной оценки периферического кровообращения.