2) покоя
3) напряжения (+)
4) Принцметала
Нагрузочные пробы с физической нагрузкой применяют прежде всего для выявления стенокардии напряжения, поскольку ее патофизиологической основой является несоответствие между возрастающей потребностью миокарда в кислороде и ограниченной способностью коронарного кровотока увеличиваться при фиксированном атеросклеротическом стенозе. Во время тредмил-теста или велоэргометрии повышаются частота сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда, что увеличивает его кислородный запрос и может воспроизвести ишемию.
Диагностически значимыми признаками индуцируемой ишемии служат появление типичной загрудинной боли и ишемические изменения ЭКГ, прежде всего горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, оцениваемая с учетом ее величины, продолжительности и клинического контекста. Нагрузочное тестирование также позволяет определить толерантность к физической нагрузке, связь симптомов с достигнутой мощностью нагрузки и частотой сердечных сокращений, а также оценить прогностические показатели, например индекс Дьюка при тредмил-тесте.
При нестабильной стенокардии проведение плановой нагрузочной пробы до стабилизации состояния противопоказано из-за риска провокации острой ишемии. Вазоспастическая стенокардия Принцметала обычно развивается в покое вследствие транзиторного спазма эпикардиальной коронарной артерии и может сопровождаться преходящим подъемом ST, поэтому стандартная физическая нагрузка не является основным методом ее выявления.
| Клинический вариант | Типичная провокация | Роль нагрузочной пробы | Характерные особенности |
|---|---|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Физическая или эмоциональная нагрузка | Основной неинвазивный способ провокации ишемии у подходящих пациентов | Воспроизводимая боль, возможная депрессия ST |
| Нестабильная стенокардия | Минимальная нагрузка или покой | В остром периоде обычно не проводится | Недавнее учащение или утяжеление приступов, высокий риск ОКС |
| Стенокардия покоя | Возникает без физической нагрузки | Ограниченная диагностическая ценность | Симптомы не имеют обязательной связи с увеличением потребности миокарда в кислороде |
| Вазоспастическая стенокардия | Коронарный вазоспазм, чаще в покое | Стандартная проба не является методом выбора | Преходящая ишемия, нередко подъем сегмента ST |
| Положительная проба на ишемию | Достижение ишемического порога нагрузки | Подтверждает индуцируемую ишемию в клиническом контексте | Типичные симптомы и/или ишемическая динамика ST |
| Отрицательная проба | Достаточная нагрузка без признаков ишемии | Снижает вероятность индуцируемой ишемии | Отсутствие диагностически значимых симптомов и ЭКГ-изменений |
Таким образом, физическая нагрузка моделирует условия, при которых клинически проявляется фиксированное ограничение коронарного кровотока. Наибольшую диагностическую ценность проба имеет при подозрении на стабильную ишемическую болезнь сердца у пациента, способного выполнить адекватную нагрузку и имеющего интерпретируемую исходную ЭКГ. Результат оценивают не изолированно, а совместно с симптомами, достигнутой нагрузкой, гемодинамической реакцией и вероятностью коронарной болезни до теста. При неинформативной ЭКГ или невозможности выполнить физическую нагрузку предпочтение может отдаваться стресс-визуализирующим методам.