2) увеличением полости правого
3) гипертрофией правого (+)
4) гипертрофией левого
Клапанный стеноз легочной артерии создает препятствие изгнанию крови из правого желудочка в легочный ствол. Для поддержания необходимого ударного объема правый желудочек должен развивать повышенное систолическое давление, поэтому формируется хроническая перегрузка давлением. Основным компенсаторным структурным ответом миокарда является концентрическая гипертрофия правого желудочка — утолщение его стенки без обязательного первоначального увеличения полости.
Выраженность гипертрофии обычно соответствует тяжести обструкции и величине градиента давления между правым желудочком и легочной артерией. При эхокардиографии выявляют утолщенные створки клапана с ограниченным систолическим раскрытием, ускорение трансклапанного кровотока и повышение допплеровского градиента давления; при значимом стенозе также возможны постстенотическое расширение ствола легочной артерии и признаки повышенного давления в правом желудочке. Дилатация правого желудочка характерна преимущественно для поздней стадии декомпенсации с развитием правожелудочковой недостаточности, поэтому она не является основным ранним морфологическим следствием изолированного клапанного стеноза.
| Признак | Характеристика при клапанном стенозе легочной артерии |
|---|---|
| Основная гемодинамическая нагрузка | Перегрузка правого желудочка давлением вследствие препятствия выбросу крови |
| Тип ремоделирования | Преимущественно концентрическая гипертрофия правого желудочка |
| Легкая степень стеноза | Максимальная скорость потока <3,0 м/с, пиковый допплеровский градиент <36 мм рт. ст. |
| Умеренная степень стеноза | Максимальная скорость 3,0–4,0 м/с, пиковый градиент 36–64 мм рт. ст. |
| Тяжелая степень стеноза | Максимальная скорость >4,0 м/с, пиковый градиент >64 мм рт. ст. |
| ЭКГ-признаки при значимом стенозе | Отклонение электрической оси вправо, высокие зубцы R в правых грудных отведениях и другие признаки гипертрофии правого желудочка |
| Признаки декомпенсации | Дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация, повышение давления в правом предсердии и системный венозный застой |
При выраженном стенозе компенсаторная гипертрофия со временем может сопровождаться снижением диастолической податливости правого желудочка и ростом давления наполнения. Клинически это проявляется одышкой при нагрузке, снижением толерантности к физической активности, а при тяжелой обструкции — синкопальными состояниями и признаками правожелудочковой недостаточности. Основным методом количественной оценки стеноза служит допплер-эхокардиография, позволяющая определить максимальную скорость потока и рассчитать градиент давления по модифицированному уравнению Бернулли. Таким образом, характерным структурным последствием хронической перегрузки давлением является именно гипертрофия правого желудочка.