2) травма аорты
3) атеросклеротическое поражение аорты (+)
4) аортоартериит
У пожилых пациентов наиболее характерным субстратом острого аортального синдрома является дегенеративно-атеросклеротическое поражение стенки аорты, часто сочетающееся с длительной артериальной гипертензией. Атеросклеротическая бляшка и особенно проникающая атеросклеротическая язва нарушают целостность интимы и внутренней части медии. Под воздействием высокого внутриаортального давления кровь проникает в толщу стенки, формируя интрамуральную гематому и ложный просвет; распространяющаяся продольная диссекция разделяет слои аортальной стенки.
Ключевым диагностическим признаком диссекции является визуализация интимального лоскута, разделяющего истинный и ложный просвет, иногда с определением точки первичного разрыва и признаков нарушения перфузии ветвей аорты. Основными методами диагностики служат КТ-ангиография, чреспищеводная эхокардиография и МР-ангиография; выбор зависит от стабильности пациента и доступности метода. У лиц пожилого возраста атеросклеротическая диссекция нередко локализуется в нисходящей грудной аорте и может сочетаться с аневризмой, кальцинозом, пристеночным тромбом или язвой атеросклеротической бляшки.
Синдром Марфана преимущественно обусловливает диссекцию у более молодых пациентов вследствие наследственной слабости медии, а травматическое повреждение связано с резким торможением или прямым воздействием. Аортоартериит вызывает воспалительное поражение и стенозирование крупных артерий, однако значительно реже является причиной диссекции у пожилых. Поэтому в данной возрастной группе наиболее обоснованным является атеросклеротический механизм, особенно при наличии гипертензии, коронарной болезни и распространённого сосудистого кальциноза.
| Признак | Атеросклеротическое поражение | Синдром Марфана | Травма или аортоартериит |
|---|---|---|---|
| Типичный возраст | Пожилой и старческий | Молодой возраст | Любой; травма связана с обстоятельствами повреждения, аортоартериит чаще выявляется у более молодых пациентов |
| Основной субстрат | Атеросклеротическая бляшка, кальциноз, проникающая язва, дегенерация медии | Наследственный дефект соединительной ткани и кистозная дегенерация медии | Механический разрыв стенки либо воспалительное поражение всех слоёв аорты |
| Пусковой фактор | Артериальная гипертензия и повышенное сдвиговое напряжение на стенку | Гемодинамическая нагрузка при врождённой слабости аорты | Резкое торможение, операция, воспалительная активность |
| Типичная локализация | Нисходящая грудная аорта, иногда с переходом на брюшную аорту | Корень и восходящая аорта, возможна диссекция всей аорты | Перешеек аорты при травме; участки воспалительного стеноза и постстенотического расширения при аортоартериите |
| КТ-ангиографические признаки | Интимальный лоскут или язва, кальцинированные бляшки, пристеночный тромб, истинный и ложный просвет | Расширение корня и восходящей аорты, диссекция на фоне аневризмы | Травматический разрыв, псевдоаневризма, утолщение и контрастирование стенки при васкулите |
| Классификация диссекции | По Stanford тип A включает восходящую аорту и требует неотложной хирургической оценки; тип B не затрагивает восходящую аорту и чаще ведётся медикаментозно при отсутствии осложнений | ||
Тактика определяется не только причиной, но и типом диссекции, наличием разрыва, тампонады, острой аортальной недостаточности или ишемии органов. При поражении восходящей аорты показано срочное хирургическое лечение, тогда как неосложнённую диссекцию типа B первоначально лечат контролем боли, частоты сердечных сокращений и артериального давления. При осложнённом типе B рассматривают эндоваскулярное стентирование. Длительное наблюдение включает контроль артериального давления и повторную визуализацию аорты для выявления расширения ложного просвета и формирования аневризмы.