2) синдрома Горнера
3) блокады левой ножки пучка Гиса
4) фибрилляции предсердий (+)
Дефицит пульса наиболее характерен для фибрилляции предсердий. Под этим признаком понимают разницу между частотой сердечных сокращений, определяемой при аускультации сердца, и частотой пульсовых волн на периферической артерии: число сердечных сокращений оказывается больше числа пальпируемых пульсовых ударов.
При фибрилляции предсердий импульсы проводятся через атриовентрикулярное соединение к желудочкам нерегулярно, поэтому интервалы между их сокращениями постоянно изменяются. После короткой диастолы желудочки наполняются недостаточно, формируется малый ударный объём, и отдельное сокращение не создаёт пульсовой волны, достигающей лучевой артерии. На электрокардиограмме выявляются отсутствие регулярных зубцов P и полностью нерегулярные интервалы R–R; именно нерегулярность желудочкового ответа лежит в основе вариабельности силы сердечных сокращений и появления дефицита пульса.
| Критерий | Фибрилляция предсердий | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Периферический пульс | Нерегулярный, неодинакового наполнения; возможен дефицит пульса | Часть сокращений желудочков не формирует пальпируемую пульсовую волну |
| Ритм желудочков | Полностью нерегулярный — неправильно неправильный | Отличает фибрилляцию предсердий от большинства регулярных брадиаритмий |
| Зубцы P на ЭКГ | Регулярные зубцы P отсутствуют | Вместо организованной деполяризации предсердий возможны мелкие волны фибрилляции |
| Интервалы R–R | Различаются без закономерной повторяемости | Отражают нерегулярное проведение импульсов через АВ-соединение |
| АВ-блокада III степени | Не является типичной причиной дефицита пульса | Желудочки сокращаются в собственном замещающем ритме, обычно медленном, но относительно регулярном |
| Блокада левой ножки пучка Гиса | Дефицит пульса не относится к её диагностическим признакам | Характерны расширение комплекса QRS и нарушение последовательности деполяризации желудочков |
| Синдром Горнера | Не сопровождается дефицитом пульса | Представляет собой поражение симпатической иннервации с миозом, частичным птозом и энофтальмом |
Для выявления дефицита пульса частоту сердечных сокращений на верхушке сердца и пульс на лучевой артерии определяют одновременно в течение одной минуты. Выраженность расхождения может увеличиваться при высокой частоте желудочковых сокращений, поскольку укорачивается период диастолического наполнения. Этот признак позволяет заподозрить аритмию, но окончательное подтверждение фибрилляции предсердий требует регистрации ЭКГ. Клиническая оценка также должна включать определение гемодинамической стабильности и риска тромбоэмболических осложнений.