2) ретроградное
3) антеретроградное
4) турбулентное ретроградное
При окклюзии дистального отдела подключичной артерии, расположенной дистальнее устья позвоночной артерии, градиент давления в позвоночной артерии не меняется на противоположный. Проксимальный сегмент подключичной артерии сохраняет связь с дугой аорты и обеспечивает поступление крови в позвоночную артерию, поэтому кровоток по ней направлен кверху — в сторону базилярной артерии и головного мозга. Дистальнее места окклюзии кровоснабжение конечности компенсируется коллатеральными путями.
Ретроградный кровоток возникает при стенозе или окклюзии проксимального отдела подключичной артерии, расположенной до отхождения позвоночной артерии. В этом случае давление в дистальном сегменте подключичной артерии снижается, и при увеличении потребности мышц руки кровь начинает поступать к ней через позвоночную артерию из вертебробазилярного бассейна. Такое явление называется подключичным обкрадыванием; оно может сопровождаться головокружением, диплопией, атаксией или другими симптомами вертебробазилярной ишемии, особенно при физической нагрузке рукой.
Основным методом подтверждения направления потока является дуплексное сканирование с цветовым и спектральным допплеровским анализом. Для физиологического состояния и дистальной окклюзии характерен антеградный спектр в позвоночной артерии. При проксимальном поражении подключичной артерии выявляют сначала замедление систолического компонента и зазубрину на спектре, затем двунаправленный и, при выраженной обструкции, полностью ретроградный поток.
| Ситуация | Локализация поражения | Кровоток в позвоночной артерии | Допплеровский признак | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Норма | Просвет подключичной артерии сохранен | Антеградный | Однонаправленный поток к черепу | Адекватная перфузия вертебробазилярного бассейна |
| Окклюзия дистального отдела подключичной артерии | Поражение дистальнее устья позвоночной артерии | Антеградный | Сохраняется нормальное направление потока; возможны изменения периферического сопротивления | Признаков подключичного обкрадывания нет |
| Проксимальный стеноз подключичной артерии | Поражение проксимальнее отхождения позвоночной артерии | Антеградный с признаками предобкрадывания | Снижение скорости, систолическая зазубрина, позднее — ретроградный компонент | Начальная стадия синдрома подключичного обкрадывания |
| Выраженный проксимальный стеноз | Гемодинамически значимое сужение до устья позвоночной артерии | Двунаправленный или переменный | Чередование антеградной и ретроградной фаз, усиливающееся после нагрузки рукой | Интермиттирующее обкрадывание вертебробазилярного бассейна |
| Полная проксимальная окклюзия | Окклюзия подключичной артерии до устья позвоночной артерии | Ретроградный | Постоянный поток по позвоночной артерии к дистальному сегменту подключичной артерии | Полный синдром подключичного обкрадывания |
| Провокационная проба | Оценка после нагрузки конечности или реактивной гиперемии | Антеградный при отсутствии обкрадывания; усиление ретроградного компонента при синдроме | Изменение направления или фазности спектра | Повышает чувствительность выявления скрытого или интермиттирующего обкрадывания |
Таким образом, решающим фактором является взаимное расположение окклюзии и устья позвоночной артерии. Дистальное поражение подключичной артерии не разрывает прямой приток крови к позвоночной артерии, поэтому сохраняется антеградное направление. Ретроградный поток является признаком проксимальной обструкции и перераспределения крови из вертебробазилярного бассейна к ишемизированной конечности. При интерпретации исследования необходимо сопоставлять направление потока с уровнем поражения по данным дуплексного сканирования и ангиографии.