2) аорты в легочный ствол (+)
3) легочного ствола в аорту
4) правой легочной артерии в аорту
Коронарно-лёгочная фистула представляет собой аномальное сообщение между коронарной артерией и лёгочным стволом или его ветвями, минующее капиллярное русло миокарда. Коронарные артерии отходят от корня аорты, поэтому кровь в большинстве случаев движется по градиенту давления из аорты через коронарную артерию и фистулёзный канал в лёгочную артерию. В тестовой формулировке это отражается как направление из аорты в лёгочный ствол; фактически промежуточным звеном является коронарная артерия.
Такое соединение формирует патологический сброс слева направо. Поскольку давление в аорте существенно выше давления в лёгочной артерии, кровоток обычно сохраняется в течение всего сердечного цикла и усиливается в диастолу, когда давление в лёгочном стволе минимально. При значимой фистуле возникают дилатация питающей коронарной артерии, турбулентный непрерывный поток при цветном допплеровском картировании, непрерывный сосудистый шум, а также возможны перегрузка объёмом левых отделов сердца, сердечная недостаточность и синдром коронарного обкрадывания.
Направление сброса не следует смешивать с анатомическим местом отхождения фистулы: она может начинаться от правой или левой коронарной артерии, но чаще дренируется в лёгочный ствол. Обратный или двунаправленный поток возможен при выраженной лёгочной гипертензии, однако для типичной коронарно-лёгочной фистулы характерен системно-лёгочный градиент давления.
| Состояние | Анатомическое сообщение | Преимущественное направление кровотока | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Коронарно-лёгочная фистула | Коронарная артерия — лёгочный ствол или его ветвь | Аорта → коронарная артерия → лёгочная артерия | Дилатированный извитой питающий сосуд, непрерывный турбулентный поток, диастолическое усиление |
| Открытый артериальный проток | Нисходящая аорта — левая лёгочная артерия | Аорта → лёгочная артерия | Постоянный сброс в области артериального протока, увеличение левых отделов сердца; коронарная артерия не является питающим сосудом |
| Аортолёгочное окно | Дефект между восходящей аортой и лёгочным стволом или его ветвью | Аорта → лёгочная артерия | Широкое прямое сообщение крупных сосудов, выраженный левоправый сброс; отсутствует отдельный фистулёзный коронарный канал |
| Коронарно-камерная фистула | Коронарная артерия — полость сердца | Коронарная артерия → правые или левые камеры сердца | Направление и фаза потока зависят от камеры-реципиента; при эхокардиографии определяется впадение в полость сердца |
| Коронарно-венозная фистула | Коронарная артерия — коронарный синус или другая вена | Коронарная артерия → венозная система | Дилатация коронарного синуса или венозного коллектора, левоправый сброс через правые отделы сердца |
| Фистула при тяжёлой лёгочной гипертензии | То же коронарно-лёгочное сообщение, но с высоким давлением в лёгочной артерии | Может стать двунаправленным или реверсировать | Признаки лёгочной гипертензии; изменение направления и скорости потока по данным допплерографии |
Основными методами подтверждения служат трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография с цветным допплеровским картированием, коронарная КТ-ангиография и инвазивная коронарография. КТ и ангиография позволяют определить источник фистулы, её ход, место дренирования и наличие аневризматического расширения. При клинически значимом сбросе, ишемии миокарда, дилатации камер сердца или аневризме применяют транскатетерное закрытие либо хирургическую перевязку фистулы. Малые бессимптомные сообщения требуют динамического наблюдения с оценкой размеров фистулы и гемодинамической нагрузки.