2) внутрижелудочковой
3) синоатриальной
4) атриовентрикулярной (+)
Атриовентрикулярная (АВ) блокада возникает при замедлении или полном прекращении проведения импульса по АВ-узлу и/или системе Гиса—Пуркинье. В результате электрическое возбуждение, сформированное в синусовом узле и распространяющееся по предсердиям, проводится к желудочкам с задержкой либо отдельные предсердные импульсы не вызывают желудочкового сокращения. Поэтому на ЭКГ оценивают взаимосвязь зубцов P и комплексов QRS, а также длительность интервала P–Q (P–R).
При АВ-блокаде I степени все импульсы достигают желудочков, но интервал P–R удлинён более 0,20 с. При блокаде II степени часть зубцов P не сопровождается комплексами QRS: для типа Мобитц I характерно постепенное удлинение P–R с последующим выпадением QRS, а для типа Мобитц II — внезапное выпадение QRS при относительно постоянном P–R. Полная АВ-блокада характеризуется независимым ритмом предсердий и желудочков; желудочковый ритм поддерживается замещающим очагом, обычно медленным.
Клинические проявления зависят от степени нарушения и частоты желудочкового ритма: возможны бессимптомное течение, утомляемость, головокружение, обмороки и приступы Морганьи—Адамса—Стокса. Высокоградусная и полная АВ-блокада представляют опасность из-за выраженной брадикардии, снижения сердечного выброса и риска асистолии; при нестабильной гемодинамике требуется неотложная электрокардиостимуляция. Внутрипредсердная и внутрижелудочковая блокады не нарушают непосредственно проведение импульса между предсердиями и желудочками: первая изменяет распространение возбуждения по предсердиям, а вторая преимущественно расширяет комплекс QRS.
| Форма АВ-блокады | Основной ЭКГ-критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| I степень | Все зубцы P проводятся; интервал P–R стабильно более 0,20 с | Часто бессимптомная; тактика зависит от причины и выраженности нарушений |
| II степень, Мобитц I (периодика Венкебаха) | Постепенное удлинение P–R с последующим выпадением комплекса QRS | Чаще связано с нарушением проведения на уровне АВ-узла; может быть преходящей |
| II степень, Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессирующего удлинения P–R | Обычно указывает на поражение системы Гиса—Пуркинье и высокий риск прогрессирования |
| Высокоградусная АВ-блокада | Не проводится два и более последовательных предсердных импульса; сохраняются отдельные проведённые комплексы | Может вызывать выраженную брадикардию и требует оценки показаний к электрокардиостимуляции |
| III степень, полная | Полная АВ-диссоциация: зубцы P и QRS имеют независимые частоты и не связаны между собой | Тяжёлое нарушение; часто показана постоянная электрокардиостимуляция |
| Синоатриальная блокада | Пауза обусловлена отсутствием выхода импульса из синусового узла; зубец P и последующий QRS выпадают совместно | Нарушение проведения из синусового узла в предсердия, а не из предсердий к желудочкам |
| Внутрижелудочковая блокада | Преимущественно уширение и деформация комплекса QRS при сохранённой связи P–QRS | Нарушение проведения по ножкам пучка Гиса или их ветвям |
Таким образом, ключевым признаком АВ-блокады является нарушение передачи возбуждения от предсердий к желудочкам, выявляемое по изменению интервала P–R и выпадению комплексов QRS либо по АВ-диссоциации. Для уточнения уровня блокады используют стандартную ЭКГ, длительное мониторирование и, при необходимости, электрофизиологическое исследование. При лекарственной или метаболической причине проводят коррекцию провоцирующего фактора, а при стойкой высокоградусной или полной блокаде рассматривают имплантацию электрокардиостимулятора.