2) диуретики
3) бета-адреноблокаторы
4) сердечные гликозиды (+)
Сердечные гликозиды, прежде всего дигоксин, относятся к препаратам с узким терапевтическим индексом: эффективная и токсическая концентрации разделены небольшим диапазоном. Дигоксин ингибирует Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов, вследствие чего повышается внутриклеточная концентрация Na+ и Ca2+, усиливается сократимость миокарда. Одновременно препарат повышает парасимпатическое влияние и замедляет проведение через атриовентрикулярный узел.
При превышении индивидуально переносимой дозы или снижении клиренса дигоксина быстро возрастает риск токсичности: желудочковой и наджелудочковой аритмии, атриовентрикулярной блокады, выраженной брадикардии, тошноты, рвоты, спутанности сознания и нарушений цветового зрения. Особенно опасны почечная недостаточность, пожилой возраст, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и лекарственные взаимодействия, например с амиодароном, верапамилом или некоторыми макролидами. Поэтому лечение требует оценки функции почек, электролитов, ЭКГ и, при необходимости, концентрации дигоксина в плазме.
| Группа или препарат | Терапевтический индекс | Основные проявления токсичности | Ключевой контроль безопасности |
|---|---|---|---|
| Сердечные гликозиды: дигоксин | Узкий | Аритмии, атриовентрикулярная блокада, брадикардия, желудочно-кишечные и зрительные нарушения | ЭКГ, креатинин и расчётная СКФ, калий и магний; концентрацию определяют с учётом времени после приёма |
| Некоторые антиаритмические препараты | Малый запас безопасности для отдельных представителей | Проаритмия, удлинение интервала QT, нарушения проводимости, гипотензия | ЭКГ, контроль интервала QT, функции печени и почек, лекарственных взаимодействий |
| Препараты лития | Узкий | Тремор, атаксия, спутанность сознания, судороги, нефро- и тиреотоксические эффекты | Концентрация лития, функция почек и щитовидной железы, контроль натрия и взаимодействий |
| Теофиллин | Узкий | Тошнота, тахикардия, аритмии, возбуждение, судороги | Концентрация препарата, оценка функции печени и факторов, замедляющих метаболизм |
| Бета-адреноблокаторы | В целом не относятся к классическим препаратам с узким индексом | Брадикардия, гипотензия, атриовентрикулярная блокада, бронхоспазм у предрасположенных пациентов | Частота пульса, артериальное давление, ЭКГ и клиническая переносимость |
| Диуретики | В целом не относятся к классическим препаратам с узким индексом | Гиповолемия, нарушения калия и натрия, ухудшение функции почек | Масса тела, диурез, электролиты, креатинин и клинические признаки дегидратации |
| Пенициллины | Обычно имеют более широкий запас безопасности | Аллергические реакции, антибиотик-ассоциированная диарея, редко — нейротоксичность при передозировке | Аллергологический анамнез, коррекция дозы при почечной недостаточности и оценка нежелательных реакций |
Терапевтический диапазон дигоксина не заменяет клиническую оценку: концентрация может быть повышена из-за снижения почечного выведения, а токсичность иногда развивается при формально допустимом уровне. Анализ крови целесообразно брать после завершения распределения препарата в тканях, обычно не ранее чем через 6–8 часов после последнего приёма. При подозрении на тяжёлую интоксикацию приоритет имеют непрерывный мониторинг ЭКГ, коррекция электролитных нарушений и специализированная терапия, включая антитела к дигоксину по показаниям.