2) атриовентрикулярная блокада 3 степени
3) пароксизм мерцательной аритмии
4) редкая одиночная предсердная экстрасистолия (+)
Правильный ответ — редкая одиночная предсердная экстрасистолия. Это преждевременное возбуждение, возникающее в эктопическом очаге предсердий вне синусового узла. На ЭКГ обычно определяется деформированный или изменённый по форме зубец P, за которым чаще следует узкий комплекс QRS; при единичном характере такая экстрасистола, как правило, не вызывает существенного снижения сердечного выброса и не сопровождается нарушением гемодинамики.
При отсутствии выраженной симптоматики, патологического снижения артериального давления, ишемических изменений и перехода экстрасистолии в парные или групповые формы пробу с физической нагрузкой продолжают под постоянным ЭКГ-контролем. Важно оценить реакцию аритмии на нагрузку: изолированные предсердные экстрасистолы могут исчезать при повышении частоты синусового ритма или сохраняться без клинического ухудшения. Учащение экстрасистолии, появление пробежек тахикардии, головокружения, боли в груди или признаков гемодинамической нестабильности являются основанием для прекращения исследования.
Устойчивая желудочковая тахикардия требует немедленного прекращения нагрузки из-за риска снижения сердечного выброса, фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Полная атриовентрикулярная блокада сопровождается независимой деятельностью предсердий и желудочков и может привести к выраженной брадикардии, асистолии или синкопе. Активный пароксизм фибрилляции предсердий, особенно с высокой и нерегулярной частотой желудочковых сокращений, также является причиной прекращения теста; наличие лишь анамнеза пароксизмов при стабильном контролируемом ритме оценивается отдельно.
| Нарушение ритма | Основные признаки | Тактика при нагрузочной пробе |
|---|---|---|
| Редкая одиночная предсердная экстрасистолия | Преждевременный изменённый зубец P, обычно узкий QRS, отсутствие серийных сокращений и гемодинамических нарушений | Пробу можно продолжить при постоянном ЭКГ- и гемодинамическом контроле |
| Частая, парная или групповая предсердная экстрасистолия | Многократные эктопические комплексы, бигеминия, тригеминия, короткие пробежки наджелудочковой тахикардии | Требуется настороженность; при нарастании аритмии или симптомах нагрузку прекращают |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Внезапное начало и окончание регулярного ритма с высокой частотой желудочковых сокращений | Нагрузку прекращают, оценивают гемодинамику и необходимость неотложной терапии |
| Пароксизм фибрилляции предсердий | Отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы R–R, часто быстрый желудочковый ответ | При возникновении во время теста пробу обычно прекращают, особенно при симптомах или тахисистолии |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | Широкие комплексы QRS, желудочковый ритм, сохраняющийся более 30 секунд или требующий немедленного вмешательства | Немедленная остановка нагрузки и готовность к специализированной неотложной помощи |
| Атриовентрикулярная блокада III степени | Полная атриовентрикулярная диссоциация, замещающий медленный ритм желудочков | Физическую нагрузку не продолжают из-за риска обморока, асистолии и тяжёлой гемодинамической нестабильности |
Решение о продолжении нагрузочного теста принимают не по одному факту наличия экстрасистол, а с учётом их частоты, формы, динамики и клинической реакции пациента. Непосредственно во время исследования обязательны непрерывная регистрация ЭКГ и периодическая оценка артериального давления. После выявления даже доброкачественной на вид предсердной экстрасистолии целесообразно оценить наличие структурного заболевания сердца и факторов риска фибрилляции предсердий. Комплексная оценка позволяет отличить безопасную единичную эктопию от предвестников потенциально опасной тахиаритмии.