2) проба с физической нагрузкой
3) феномен отдыха после предсердной экстрасистолы (+)
4) феномен памяти сердца
При блокаде левой ножки пучка Гиса последовательность активации желудочков резко изменена: сначала возбуждается правый желудочек, затем импульс медленно распространяется на левый желудочек по сократительному миокарду. Поэтому изменения сегмента ST и зубца T преимущественно имеют вторичный характер и обычно дискордантны основному направлению комплекса QRS. На фоне широкого деформированного QRS такие изменения маскируют первичные нарушения реполяризации, в том числе ишемические.
После предсердной экстрасистолы возникает удлинённая постэкстрасистолическая пауза — период отдыха , в течение которого волокна левой ножки успевают выйти из состояния рефрактерности. Следующий синусовый импульс может провести возбуждение по обеим ножкам с временным исчезновением или уменьшением блокады и формированием узкого комплекса QRS. Сегмент ST и зубец T в таком комплексе значительно меньше зависят от аномальной деполяризации, поэтому позволяют оценить собственные, то есть первичные, процессы реполяризации миокарда. Подобная нормализация проведения после паузы особенно характерна для частотозависимой блокады.
| Феномен или метод | Изменение проведения | Значение для оценки реполяризации |
|---|---|---|
| Постэкстрасистолическая пауза после предсердной экстрасистолы | Удлиняет диастолу и обеспечивает восстановление возбудимости левой ножки | Может временно устранить блокаду и выявить первичные изменения ST–T |
| Комплекс при сохраняющейся полной БЛНПГ | Широкий QRS, поздняя активация левого желудочка | ST и T отражают главным образом вторичные дискордантные изменения |
| Узкий постпаузный комплекс | Проведение по системе Гиса–Пуркинье временно нормализуется | Наиболее пригоден для оценки истинной полярности и формы зубца T |
| Физическая нагрузка | Повышает частоту ритма и может вызвать или усилить частотозависимую блокаду | Оценка ишемических изменений ST при сохраняющейся БЛНПГ малоспецифична |
| Лестничная проба | Представляет вариант нагрузки с учащением сердечного ритма | Не устраняет вторичные нарушения реполяризации и не раскрывает её исходный характер |
| Память сердца | Изменяет зубец T после периода аномальной активации желудочков | Может сохраняться при нормализации QRS и имитировать первичную патологию реполяризации |
| Первичные изменения ST–T | Не обусловлены непосредственно последовательностью деполяризации | Могут указывать на ишемию, электролитные нарушения или патологию миокарда |
Феномен памяти сердца не является способом непосредственного определения нормальной реполяризации: он представляет собой стойкую адаптацию зубца T к предшествовавшему аномальному направлению активации желудочков. Такие изменения могут сохраняться после исчезновения блокады и затруднять дифференциальную диагностику ишемии. Поэтому наиболее информативен первый узкий комплекс после достаточно продолжительной паузы, хотя его интерпретация должна учитывать клинические данные и предшествующую длительность БЛНПГ. При подозрении на ишемическую болезнь сердца предпочтение отдают методам визуализации с нагрузкой или анатомической оценке коронарных артерий, поскольку стандартная нагрузочная ЭКГ при полной БЛНПГ имеет ограниченную диагностическую ценность.