2) II, III, aVF (+)
3) aVR, aVF, aVL, V1, V2, V3
4) I, II, V1, V2, V3, V4, V5, V6
Правильный ответ — II, III, aVF. При увеличении правого предсердия формируется высокоамплитудный, обычно заострённый зубец P, называемый P pulmonale. В норме суммарный вектор деполяризации предсердий направлен преимущественно книзу, поэтому изменения наиболее отчётливо регистрируются в нижних отведениях, отражающих электрическую активность в направлении к диафрагмальной поверхности сердца.
Основной электрокардиографический критерий — амплитуда зубца P более 2,5 мм в II, III или aVF при сохранённой либо незначительно изменённой его продолжительности. Такой тип изменений отражает увеличение мышечной массы или перегрузку правого предсердия давлением или объёмом; наиболее частыми причинами являются хроническая лёгочная гипертензия, хронические обструктивные заболевания лёгких, врождённые пороки сердца и поражение трикуспидального клапана. В правых грудных отведениях, особенно V1, может увеличиваться положительная начальная часть зубца P, однако наиболее типичным признаком остаются изменения в нижних отведениях.
Электрокардиографическая картина правого предсердия отличается от признаков увеличения левого предсердия, при котором зубец P обычно становится широким и двугорбым. Оценка морфологии P должна проводиться совместно с анализом оси сердца, признаков гипертрофии правого желудочка и клинических данных, поскольку электрокардиограмма выявляет электрические признаки перегрузки, но не всегда позволяет точно установить анатомическую степень увеличения предсердия.
| Состояние или вариант | Морфология зубца P | Наиболее информативные отведения | Ключевой критерий | Патофизиологическая основа |
|---|---|---|---|---|
| Нормальный зубец P | Положительный, гладкий, обычно не заострённый | II, I, aVL, V1 | Амплитуда обычно не более 2,5 мм, продолжительность менее 120 мс | Обычная последовательная деполяризация правого и левого предсердий |
| Увеличение правого предсердия — P pulmonale | Высокий, узкий, заострённый зубец P | II, III, aVF | Амплитуда более 2,5 мм, особенно во II отведении | Увеличение вклада правого предсердия в суммарный вектор деполяризации |
| Дополнительный признак увеличения правого предсердия | Увеличение начальной положительной фазы P | V1 | Положительная часть P может превышать 1,5 мм | Усиление электрической активности правого предсердия, расположенного ближе к передним грудным электродам |
| Увеличение левого предсердия — P mitrale | Широкий, часто двугорбый зубец P | II, I, aVL, V1 | Продолжительность P не менее 120 мс; в V1 увеличена терминальная отрицательная фаза | Замедленная и удлинённая деполяризация увеличенного левого предсердия |
| Биатрильное увеличение | Зубец P высокий и одновременно расширенный или двуфазный | II и V1 | Сочетание признаков высокой амплитуды и увеличенной продолжительности P | Одновременная перегрузка или увеличение обоих предсердий |
| Перегрузка правого предсердия без выраженного увеличения | Возможен высокий P без устойчивого структурного увеличения | II, III, aVF | ЭКГ-признак должен интерпретироваться с учётом клиники и эхокардиографии | Острое или хроническое повышение давления в правом предсердии |
Заострённый высокий зубец P в нижних отведениях является классическим признаком электрической перегрузки или увеличения правого предсердия. Его появление требует поиска причины, прежде всего лёгочной гипертензии, хронической бронхолёгочной патологии и трикуспидальных пороков. Для подтверждения анатомических изменений применяют эхокардиографию с оценкой размеров правого предсердия, давления в лёгочной артерии и функции правого желудочка. Изолированная амплитуда зубца P не должна рассматриваться вне остальных данных электрокардиографии и клинического контекста.