2) апикальная четырехкамерная
3) парастернальная, короткая ось аортального клапана (+)
4) супрастернальная, длинная ось дуги аорты
Оптимальным является парастернальное исследование в короткой оси на уровне аортального клапана. В этой позиции аорта располагается центрально, а выносящий тракт правого желудочка визуализируется кпереди от нее; одновременно видны клапан легочной артерии и проксимальный отдел ствола легочной артерии. Такое сечение позволяет разместить цветовое окно вдоль направления тока крови от правого желудочка к легочной артерии и оценить его непрерывность, симметричность и наличие патологического ускорения.
В норме поток через ВТПЖ и клапан легочной артерии имеет относительно однородное цветовое заполнение без выраженной мозаичности. При стенозе клапана или инфундибулярной обструкции возникает локальное ускорение потока с появлением цветового алиасинга и мозаичного рисунка дистальнее зоны сужения; при недостаточности клапана определяется диастолический обратный поток. Апикальная четырехкамерная позиция хорошо подходит для оценки размеров и сократимости правого желудочка, но не обеспечивает полноценной визуализации его выносящего тракта и легочного клапана, тогда как супрастернальные сечения преимущественно предназначены для исследования дуги аорты.
Парастернальная короткая ось также удобна для сопоставления анатомии клапана легочной артерии с характером потока и для выявления постстенотического расширения ствола легочной артерии. После цветовой оценки количественную характеристику обструкции дополняют импульсно- или постоянно-волновым допплеровским исследованием. При необходимости максимальный градиент давления рассчитывают по упрощенному уравнению Бернулли: ΔP = 4V², где V — максимальная скорость потока в м/с.
| Эхокардиографическая позиция | Основные визуализируемые структуры | Значение для оценки кровотока в ВТПЖ | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Парастернальная короткая ось на уровне аортального клапана | ВТПЖ, клапан и проксимальный ствол легочной артерии, аорта | Наиболее полная оценка направления и характера потока, зон ускорения, турбулентности и регургитации | При неудовлетворительном акустическом доступе требуется оптимизация положения датчика и цветового окна |
| Парастернальная длинная ось ВТПЖ | Продольное изображение ВТПЖ, клапана и легочной артерии | Полезна для уточнения анатомии, размеров и локализации обструкции | Не всегда удается получить стандартную плоскость и оптимальный угол к потоку |
| Апикальная четырехкамерная позиция | Правый и левый желудочки, предсердия, трикуспидальный клапан | Оценка размеров, функции правого желудочка и трикуспидальной регургитации | ВТПЖ и легочный клапан часто визуализируются неполно или подвергаются укорочению |
| Апикальная пятикамерная позиция | Левый желудочек, выносящий тракт ЛЖ и аорта | Пригодна преимущественно для исследования аортального кровотока | Не является стандартной позицией для анализа потока в ВТПЖ |
| Супрастернальная короткая ось | Дуга аорты, ее ветви, легочная артерия в отдельных срезах | Может дополнять оценку крупных сосудов | Не обеспечивает оптимальной визуализации всего ВТПЖ и легочного клапана |
| Супрастернальная длинная ось | Дуга и нисходящая часть аорты | Оценка кровотока в дуге и нисходящей аорте | Практически не используется как основная позиция для исследования ВТПЖ |
Выбор этой позиции основан на наиболее полном анатомическом представлении правожелудочкового выносящего тракта и легочного клапана в одной плоскости. Цветовой допплер позволяет быстро выявить обструктивный, турбулентный или обратный поток. Для подтверждения гемодинамической значимости изменений необходима корреляция с максимальной допплеровской скоростью, градиентом давления и морфологией клапана. Интерпретацию проводят с учетом размеров правых отделов сердца и функции правого желудочка.