2) пароксизма наджелудочковой тахикардии
3) наджелудочковой тахикардии с широкими комплексами QRS
4) миграции водителя ритма по предсердиям
Фибрилляция предсердий характеризуется отсутствием организованной деполяризации предсердий: вместо нормальных зубцов P регистрируются мелкие нерегулярные фибрилляторные волны f, лучше заметные в отведениях V1 и II. Частота предсердной активности обычно составляет около 350–700 в минуту. Импульсы хаотично достигают атриовентрикулярного узла, поэтому проведение на желудочки постоянно меняется, формируя нерегулярные, абсолютно аритмичные интервалы R–R.
Типичным электрокардиографическим сочетанием является отсутствие четких зубцов P, наличие волн f и нерегулярность желудочкового ритма. Комплексы QRS чаще остаются узкими, однако могут расширяться при исходной блокаде ножек пучка Гиса, аберрантном проведении или сочетании с желудочковой экстрасистолией. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии обычно имеют регулярный ритм, а при миграции водителя ритма сохраняются зубцы P, хотя их форма и интервал P–R изменяются.
| Состояние | Активность предсердий | Интервалы R–R | Комплексы QRS | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Зубцы P отсутствуют, присутствуют хаотичные волны f | Нерегулярные, без закономерности | Обычно узкие | Сочетание беспорядочной предсердной активности и абсолютной аритмии |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F типа пилообразной кривой, чаще в II, III, aVF | Могут быть регулярными или изменяться при переменной AV-блокаде | Обычно узкие | Организованная предсердная активность с высокой частотой, а не хаотические волны f |
| Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия | Зубцы P часто скрыты в QRS или расположены непосредственно после него | Как правило, регулярные | Обычно узкие | Внезапное начало и прекращение регулярной тахикардии |
| Многоочаговая предсердная тахикардия | Не менее трех морфологических вариантов зубца P, изоэлектрические интервалы между ними | Нерегулярные | Обычно узкие | Зубцы P присутствуют и различаются по форме; частота ритма обычно более 100 в минуту |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | Не менее трех вариантов P, постепенная смена источника импульса | Может быть умеренно нерегулярным | Обычно узкие | Частота ритма не превышает 100 в минуту, зубцы P сохраняются |
| Наджелудочковая тахикардия с широкими QRS | Предсердная активность может быть скрыта или ретроградной | Чаще регулярные | Расширены вследствие блокады ножек или аберрантного проведения | Широкий QRS сам по себе не доказывает желудочковое происхождение; необходим анализ регулярности и других признаков |
Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной, персистирующей или длительно персистирующей; постоянная форма рассматривается как клиническое решение не восстанавливать синусовый ритм. Основные риски связаны с потерей эффективной систолы предсердий и образованием тромбов, особенно в ушке левого предсердия. Тактика включает оценку риска тромбоэмболий, контроль частоты или ритма желудочков и лечение факторов, поддерживающих аритмию. При гемодинамической нестабильности показана неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия.