2) молотящая створка и тяжелая трикуспидальная недостаточность (+)
3) пролапс и удлинение подклапанных структур передней створки
4) ограничение подвижности передней створки и эксцентричная трикуспидальная регургитация
Разрыв сухожильных хорд трикуспидального клапана приводит к утрате нормальной фиксации створки или ее сегмента. В систолу свободный край становится избыточно подвижным, выворачивается в правое предсердие и совершает характерное молотящее движение — эхокардиографический признак flail-створки. Неполное смыкание створок вызывает выраженную трикуспидальную регургитацию, поэтому сочетание flail-движения с тяжелой недостаточностью является наиболее характерным для хордального разрыва.
При трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии выявляют свободно движущийся сегмент створки, потерю его апикальной поддержки и цветовой поток регургитации, нередко направленный эксцентрично и противоположно пораженной створке. Трехмерная эхокардиография помогает уточнить локализацию разрыва, объем пораженного сегмента и механизм регургитации. Тяжесть недостаточности оценивают комплексно по ширине vena contracta, площади и плотности струи, параметрам PISA, обратному потоку в печеночных венах и влиянию на размеры правых отделов сердца.
Изолированное расширение фиброзного кольца обычно формирует функциональную регургитацию с относительно центральной струей и не свидетельствует о повреждении хорд. Ограничение подвижности створки отражает ее tethering — натяжение подклапанных структур, а пролапс или удлинение хорд может быть проявлением дегенеративного процесса без их полного разрыва. Таким образом, именно внезапная потеря хордальной опоры с формированием flail-створки объясняет правильность выбранного ответа.
| Механизм поражения | Эхокардиографический признак | Характер регургитации | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Разрыв сухожильных хорд | Молотящая створка или ее сегмент, свободное движение в правое предсердие в систолу | Обычно тяжелая, часто эксцентричная струя | Прямой признак утраты хордальной фиксации; наиболее характерен для разрыва хорд |
| Расширение фиброзного кольца | Дилатация кольца, неполное сопоставление створок без flail-движения | Чаще центральная, функциональная | Указывает на вторичную недостаточность при дилатации правого желудочка или предсердия |
| Пролапс или удлинение хорд | Избыточное смещение створки в правое предсердие при сохраненной, хотя и ослабленной, фиксации | От умеренной до выраженной, нередко эксцентричная | Может предшествовать разрыву, но само по себе не доказывает его |
| Ограничение подвижности створки | Систолическое втяжение и апикальное смещение створки вследствие tethering | Чаще эксцентричная или направленная вдоль зоны неполного смыкания | Характерно для функциональной регургитации, легочной гипертензии или поражения правого желудочка |
| Перфорация створки при инфекционном эндокардите | Вегетации, дефект ткани, патологическое отверстие в створке | Высокоскоростная струя через перфорацию, часто эксцентричная | Следует отличать от изолированного хордального разрыва по наличию инфекции и разрушения ткани |
| Тяжелая трикуспидальная регургитация | Широкая vena contracta, крупная зона струи, дилатация правых отделов, систолический реверс кровотока в печеночных венах | Гемодинамически значимая обратная волна в правое предсердие | Подтверждает выраженность последствий повреждения, но оценивается совместно с морфологией клапана |
При подозрении на хордальный разрыв необходимо сопоставлять двумерные изображения, цветовой и спектральный допплер, а при сложной анатомии — использовать чреспищеводное или трехмерное исследование. Клинически тяжелая регургитация может проявляться набуханием шейных вен, пульсацией печени, периферическими отеками и снижением сердечного выброса. Тактика лечения определяется причиной, выраженностью регургитации, состоянием правого желудочка и симптомами; при значимом органическом поражении рассматривают хирургическую реконструкцию или протезирование клапана.