2) диастолической дисфункции левого желудочка
3) тромбоза протеза
4) парапротезной фистулы (+)
Систолический поток в области манжеты трикуспидального протеза означает, что кровь проходит не через запирающий элемент клапана, а через дефект в зоне контакта протезного кольца с фиброзным кольцом клапана. Такое патологическое сообщение называют парапротезной фистулой или парапротезной регургитацией. Во время систолы давление в правом желудочке повышается, поэтому регургитирующая струя направляется из правого желудочка в правое предсердие через щель вокруг протеза.
При чреспищеводной эхокардиографии цветовой допплер выявляет эксцентричную струю, начинающуюся вне протеза и проходящую через его манжету. Важными признаками являются локализация дефекта по периметру швейного кольца, систолическая направленность потока, возможная деформация или частичная отслойка манжеты и наличие нескольких парапротезных каналов. Трёхмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет точнее определить расположение и протяжённость дефекта, что особенно важно для выбора хирургической или транскатетерной коррекции.
Паннус представляет собой разрастание фиброзной ткани, а тромбоз — образование тромботических масс на протезе; оба состояния преимущественно вызывают обструкцию, повышение трансвальвулярного градиента и ограничение подвижности створок или диска, но не формируют самостоятельную систолическую струю вокруг манжеты. Парапротезная утечка может возникать вследствие расхождения швов, инфекционного эндокардита, кальциноза кольца или технических факторов. Клинически значимая регургитация способна приводить к правожелудочковой недостаточности, увеличению правых отделов сердца и гемолизу.
| Признак | Парапротезная фистула | Паннус | Тромбоз протеза |
|---|---|---|---|
| Источник патологического потока | Щель между манжетой протеза и клапанным кольцом | Не образует отдельного парапротезного канала | Не образует отдельного парапротезного канала |
| Фаза движения крови | Для трикуспидального протеза типична систолическая струя из правого желудочка в правое предсердие | Самостоятельная регургитирующая струя вокруг манжеты отсутствует | Самостоятельная регургитирующая струя вокруг манжеты отсутствует |
| Локализация изменений | Вне протеза, по окружности швейного кольца | На поверхности протеза или в зоне оттока, обычно в виде плотной фиксированной ткани | На створках, диске или в области запирающего механизма |
| Подвижность элементов протеза | Может сохраняться, но возможна нестабильность манжеты | Постепенно ограничивается из-за фиброзного разрастания | Часто резко ограничивается, особенно при массивном тромбозе |
| Основной гемодинамический эффект | Парапротезная регургитация; при выраженности — перегрузка правых отделов и сердечная недостаточность | Обструкция с постепенным повышением градиента | Обструкция, иногда острая, с повышением градиента |
| Дополнительные клинические признаки | Шум регургитации, признаки правожелудочковой недостаточности, возможен гемолиз или инфекционный эндокардит | Медленно прогрессирующее ухудшение функции протеза | Внезапное ухудшение гемодинамики, факторы риска тромбоза, недостаточная антикоагуляция |
| Наиболее информативный метод | Чреспищеводная эхокардиография с цветовым и трёхмерным допплеровским картированием | ЭхоКГ с оценкой градиентов и подвижности элементов протеза | ЭхоКГ в сочетании с клинической оценкой и, при необходимости, КТ или флюороскопией |
Выявление систолической струи именно у манжеты следует трактовать как признак нарушения герметичности протеза, а не как проявление его обструкции. Выраженность парапротезной регургитации оценивают по ширине и площади струи, величине дефекта, влиянию на размеры и функцию правых отделов сердца, а также по наличию обратного потока в венах. При подозрении на инфекционную причину необходимы поиск вегетаций, оценка состояния манжеты и микробиологическое исследование крови. Тактика лечения зависит от объёма регургитации, симптомов, гемолиза, инфекции и операционного риска.