2) реципрокной АВ тахикардии (+)
3) желудочковой тахикардии
4) предсердной тахикардии
Прекращение тахикардии после вагусной пробы характерно для аритмий, в механизм которых входит атриовентрикулярный узел. При реципрокной АВ-тахикардии формируется замкнутый контур возбуждения: обычно импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному предсердно-желудочковому пути. Наиболее типичный вариант — ортодромная АВ-реципрокная тахикардия с узкими комплексами QRS.
Натуживание по Вальсальве активирует парасимпатическую нервную систему и повышает рефрактерность АВ-узла, то есть временно снижает его способность проводить импульсы. Если АВ-узел является обязательным звеном петли re-entry, проведение в нем блокируется, циркуляция возбуждения прекращается, и тахикардия обрывается внезапно. Такой эффект является важным диагностическим признаком АВ-зависимой тахикардии; при гемодинамической стабильности вагусные приемы применяются как начальный метод купирования регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS.
При фибрилляции предсердий вагусная проба может замедлить проведение импульсов к желудочкам, но не прекращает хаотическую электрическую активность предсердий. При предсердной тахикардии источник ритма расположен выше АВ-узла, поэтому обычно наблюдается лишь преходящая АВ-блокада. Желудочковая тахикардия также не зависит от проведения через АВ-узел и требует оценки как потенциально жизнеугрожающая аритмия.
| Вид тахикардии | Механизм | Роль АВ-узла | Ожидаемый эффект пробы Вальсальвы | Типичные ЭКГ-признаки |
|---|---|---|---|---|
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Re-entry с проведением к желудочкам через АВ-узел и возвратом по дополнительному пути | Обязательное звено циркуляции | Частое внезапное прекращение приступа | Регулярный ритм, обычно узкие QRS, ретроградные зубцы P′ сразу после QRS |
| Антидромная АВ-реципрокная тахикардия | Проведение к желудочкам по дополнительному пути, возврат через АВ-узел | Участвует в петле как ретроградный путь | Возможен обрыв при блокаде проведения через АВ-узел | Регулярная тахикардия с широкими QRS; требуется дифференциация с желудочковой тахикардией |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Re-entry внутри или вблизи АВ-узла с функциональной диссоциацией быстрых и медленных путей | Центральный компонент петли | Часто прекращается при вагусном воздействии | Узкие QRS, короткий интервал RP, зубцы P нередко скрыты в QRS или формируют псевдо-r′/псевдо-S |
| Очаговая предсердная тахикардия | Автоматическая, триггерная активность или локальный re-entry в предсердиях | Не входит в контур тахикардии | Обычно только замедление желудочкового ответа или преходящая АВ-блокада | Аномальные зубцы P′ перед QRS, возможна изоэлектрическая линия между ними |
| Фибрилляция или трепетание предсердий | Множественные волны возбуждения или крупный макро-re-entry в предсердиях | Фильтрует проведение к желудочкам, но не поддерживает аритмию | Снижение частоты желудочкового ответа без прекращения предсердной аритмии | Нерегулярный ритм при фибрилляции; регулярные волны F типа пилы при трепетании |
| Желудочковая тахикардия | Re-entry, автоматическая или триггерная активность в миокарде желудочков | Необходимость проведения через АВ-узел отсутствует | Как правило, отсутствует; вагусные пробы не должны задерживать специализированную помощь | Широкие QRS, возможны АВ-диссоциация, захват и сливные комплексы |
Наиболее убедительным результатом считается резкий переход тахикардии в синусовый ритм, а не постепенное урежение частоты. Отсутствие эффекта не исключает АВ-реципрокную тахикардию, поскольку результат зависит от правильности выполнения пробы и момента ее воздействия. При сохранении приступа необходима регистрация ЭКГ во время тахикардии и дальнейшая медикаментозная или электрическая кардиоверсия по клиническим показаниям. У пациентов с повторными приступами уточнение механизма аритмии может быть проведено с помощью электрофизиологического исследования.