2) миокарда левого желудочка
3) правой половины межжелудочковой перегородки
4) левой половины межжелудочковой перегородки (+)
При блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по левой ножке сохраняется, поэтому возбуждение желудочков начинается с левой стороны межжелудочковой перегородки и распространяется вправо. В отведении V6, расположенном над латеральной стенкой левого желудочка, этот начальный вектор направлен от положительного электрода. Его удаление от электрода формирует небольшое начальное отрицательное отклонение — септальный зубец q.
После деполяризации перегородки возбуждается основная масса миокарда левого желудочка, что создает направленный к V6 положительный зубец R. Правый желудочек активируется позднее, поскольку проведение по правой ножке нарушено; конечный вектор направляется вправо и от V6, формируя уширенный терминальный зубец S. Таким образом, зубец q в V6 отражает не позднее возбуждение правого желудочка, а нормальную начальную активацию левой половины межжелудочковой перегородки.
| Этап деполяризации | Источник электрической активности | Направление вектора относительно V6 | ЭКГ-проявление |
|---|---|---|---|
| Начальная активация | Левая половина межжелудочковой перегородки с распространением возбуждения слева направо | От положительного электрода V6 | Небольшой септальный зубец q |
| Основная фаза активации | Миокард левого желудочка | К электроду V6, преимущественно влево и кзади | Высокий зубец R |
| Терминальная фаза при блокаде правой ножки | Запаздывающее возбуждение миокарда правого желудочка | От V6, вправо и кпереди | Широкий конечный зубец S в V6, I и aVL |
| Проявление в правых грудных отведениях | Поздняя деполяризация правого желудочка | К V1–V2 | Комплекс rsR′ или rSR′ с терминальным R′ |
| Полная блокада правой ножки | Полное нарушение проведения по правой ножке | Замедление конечной части желудочковой деполяризации | QRS ≥ 120 мс при характерной морфологии в V1–V2 и V6 |
| Неполная блокада правой ножки | Замедленное, но не полностью прерванное проведение по правой ножке | Сохранение аналогичной последовательности активации при меньшей задержке | Обычно QRS 110–119 мс, rsR′ в V1–V2 и широкий S в латеральных отведениях |
| Дифференциация септального и патологического Q | Септальная активация либо некроз миокарда | Оцениваются длительность, глубина, форма и распространённость зубца | Малый узкий q может быть физиологичным; широкий или глубокий Q/QS требует исключения рубца или инфаркта |
Изолированная блокада правой ножки обычно сохраняет нормальную начальную активацию перегородки, поэтому септальный q в V6 может присутствовать. Диагностическое значение имеет оценка всего комплекса QRS, а не отдельного зубца. Сочетание терминального R′ в V1–V2 и широкого S в V6 является ключевым признаком нарушения проведения по правой ножке. Появление патологических Q-зубцов, выраженных изменений ST–T или клинических признаков ишемии требует дополнительной оценки и не должно автоматически объясняться блокадой.