2) правого желудочка
3) правых камер сердца
4) левых камер сердца (+)
При дефекте межжелудочковой перегородки в систолу кровь перемещается из полости левого желудочка, где давление выше, в правый желудочек. Далее увеличенный объём крови поступает в лёгочную артерию, проходит через малый круг кровообращения и возвращается в левое предсердие. Поэтому формируется объёмная перегрузка прежде всего левого предсердия и левого желудочка, что приводит к их дилатации и объясняет правильность выбранного ответа.
Выраженность изменений зависит от размера дефекта и соотношения лёгочного и системного сосудистого сопротивления. При гемодинамически значимом сбросе на эхокардиографии выявляют увеличение левых камер, повышенный лёгочный кровоток и, как правило, отношение Qp/Qs более 1,5. Правые отделы могут увеличиваться при крупном дефекте, высокой лёгочной гипертензии или формировании синдрома Эйзенменгера, однако для первоначального левоправого сброса типичнее именно левожелудочковая и левопредсердная объёмная перегрузка.
Ключевым методом оценки является трансторакальная эхокардиография с цветовым допплеровским картированием: определяется турбулентный поток через дефект и его направление, а также размеры камер и давление в лёгочной артерии. При катетеризации сердца левоправый сброс проявляется повышением насыщения крови кислородом в правом желудочке по сравнению с правым предсердием. При прогрессировании лёгочной сосудистой обструкции направление сброса может измениться на право-левое, что сопровождается уменьшением признаков перегрузки левых отделов и появлением цианоза.
| Гемодинамический вариант | Направление сброса | Основная перегрузка | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Малый рестриктивный дефект | Слева направо, ограничен высоким сопротивлением отверстия | Минимальная или отсутствует | Громкий пансистолический шум, небольшой высокоскоростной поток по данным допплерографии, нормальные размеры камер |
| Умеренный дефект | Слева направо, значительный | Объёмная перегрузка левого предсердия и левого желудочка | Дилатация левых камер, увеличение лёгочного кровотока, Qp/Qs обычно более 1,5 |
| Большой нерестриктивный дефект | Слева направо при низком лёгочном сосудистом сопротивлении | Левые камеры и малый круг кровообращения | Признаки сердечной недостаточности, кардиомегалия, выраженная дилатация левых отделов, лёгочная гипертензия |
| Дефект с вторичной лёгочной гипертензией | Преимущественно слева направо | Лёгочное сосудистое русло и постепенно правый желудочек | Повышение давления в лёгочной артерии, гипертрофия правого желудочка, уменьшение градиента на дефекте |
| Синдром Эйзенменгера | Двунаправленный или справа налево | Правые отделы и системное кровообращение | Цианоз, гипоксемия, выраженная лёгочная сосудистая обструкция, отсутствие типичной левокамерной объёмной перегрузки |
| Оценка значимости сброса | Определяется отношением лёгочного и системного кровотока | Степень объёмной перегрузки сердца | Qp/Qs > 1,5 расценивается как гемодинамически значимый сброс при соответствующей клинической и эхокардиографической картине |
| Локализация сброса при катетеризации | Переход крови из левого желудочка в правый | Насыщение крови в правых отделах | Ступенька насыщения кислородом между правым предсердием и правым желудочком |
Таким образом, изолированный левоправый сброс через межжелудочковый дефект увеличивает объём крови, возвращающийся из лёгких в левое предсердие. Последующая перегрузка объёмом распространяется на левый желудочек и приводит к расширению левых камер. Увеличение правых отделов характерно главным образом для крупных дефектов с лёгочной гипертензией и не является основным ранним признаком. При признаках необратимой лёгочной сосудистой болезни хирургическая или транскатетерная коррекция требует особенно тщательной оценки лёгочного сосудистого сопротивления.