2) необходимо оперативное лечение
3) необходимо эндоваскулярное закрытие протока
4) необходимо срочное оперативное лечение
Открытый артериальный проток диаметром менее 3 мм обычно относится к небольшим протокам. У новорождённых, особенно недоношенных, возможно его функциональное сужение и последующее анатомическое закрытие вследствие повышения напряжения кислорода, снижения уровня простагландинов и сокращения гладкомышечных клеток стенки протока. Поэтому при небольшом диаметре допустима выжидательная тактика с динамическим наблюдением: проток может полностью закрыться либо существенно уменьшиться без хирургического вмешательства.
Решение о необходимости лечения основывается не только на диаметре, но и на гемодинамической значимости сброса. При эхокардиографии оценивают поток слева направо по данным цветового и непрерывноволнового допплера, размеры левого предсердия и левого желудочка, признаки гиперволемии малого круга, давление в лёгочной артерии и наличие диастолического обратного кровотока в нисходящей аорте. При малом бессимптомном протоке без дилатации левых отделов сердца срочная операция или эндоваскулярное закрытие не показаны; вмешательство рассматривают при сохраняющемся значимом сбросе, перегрузке объёмом, симптомах или осложнениях.
| Признак | Эхокардиографическая и клиническая характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Очень малый проток, менее 1 мм | Минимальный поток по цветному допплеру, нередко отсутствие шума и признаков перегрузки сердца | Наблюдение; возможно спонтанное закрытие |
| Небольшой проток, менее 3 мм | Ограниченный левоправый сброс, нормальные размеры левого предсердия и желудочка, отсутствие лёгочной гипертензии | Динамическое наблюдение; у части детей отмечаются уменьшение диаметра или закрытие |
| Умеренно значимый проток | Постоянный левоправый поток, увеличение левого предсердия и левого желудочка, признаки увеличения лёгочного кровотока | Плановое закрытие, чаще транскатетерное при подходящей анатомии |
| Большой проток | Выраженная гиперволемия малого круга, клинические признаки сердечной недостаточности, возможное повышение давления в лёгочной артерии | Закрытие после стабилизации состояния; сроки определяются тяжестью и уровнем лёгочной гипертензии |
| Гемодинамически значимый сброс | Дилатация левых отделов сердца, ускоренный пульсирующий поток, диастолический обратный ток в нисходящей аорте | Показание к активной коррекции независимо от одного лишь измерения диаметра |
| Недоношенный новорождённый | Проток может поддерживаться высоким уровнем простагландинов и сохраняться при незрелости регуляторных механизмов | При значимом сбросе возможна медикаментозная терапия ибупрофеном, индометацином или парацетамолом; тактика индивидуальна |
Таким образом, диаметр менее 3 мм чаще соответствует малому артериальному протоку с низкой гемодинамической нагрузкой. Вероятность самопроизвольного закрытия особенно существенна в раннем возрасте и у недоношенных после стабилизации состояния. Малый размер сам по себе не является показанием к срочной операции или обязательному эндоваскулярному вмешательству. Основное значение имеют данные серийной эхокардиографии, клиническая симптоматика и наличие перегрузки левых отделов сердца.