2) возможно эндоваскулярное закрытие протока
3) возможно спонтанное закрытие или уменьшение протока
4) требуется динамическое наблюдение (+)
Артериальный проток соединяет легочную артерию с нисходящей аортой и в норме закрывается после рождения. При диаметре менее 2 мм проток обычно является небольшим и рестриктивным: сопротивление кровотоку через него высокое, поэтому объем лево-правого сброса невелик и, как правило, не приводит к перегрузке объемом левых отделов сердца или легочной гипертензии. На эхокардиографии такой проток определяется методом цветового допплеровского картирования, а оцениваются также направление и скорость шунта, размеры камер сердца и давление в легочной артерии.
У детей, особенно в раннем возрасте, небольшой проток может самостоятельно закрыться или уменьшиться вследствие сокращения гладкомышечных волокон и последующей облитерации его просвета. Поэтому при отсутствии клинических симптомов, увеличения левых отделов сердца и других признаков гемодинамической значимости оптимальной тактикой является динамическое наблюдение с повторной эхокардиографией. Сам по себе малый диаметр не служит безусловным показанием к операции или катетерному закрытию.
Эндоваскулярная окклюзия применяется при сохраняющемся клинически значимом сбросе, дилатации левых камер, признаках сердечной недостаточности или других обоснованных показаниях. Решение принимают с учетом не только диаметра протока, но и его анатомии, возраста и массы пациента, величины шунта и состояния легочного кровообращения.
| Критерий | Небольшой проток (<2 мм) | Гемодинамически значимый проток |
|---|---|---|
| Величина лево-правого сброса | Незначительная, обычно без существенного влияния на кровообращение | Выраженная, может приводить к перегрузке объемом левых отделов сердца |
| Данные эхокардиографии | Узкий поток через проток, нормальные размеры левого предсердия и левого желудочка | Дилатация левого предсердия и желудочка, увеличение ударного объема |
| Аускультативные признаки | Шум может отсутствовать или быть мягким, особенно при минимальном сбросе | Постоянный систолодиастолический шум, нередко с усилением пульсового давления |
| Состояние легочной гемодинамики | Давление в легочной артерии обычно не повышено | Возможны легочная гипертензия и признаки ремоделирования сосудов при длительном сбросе |
| Естественное течение | В детском возрасте возможно самостоятельное закрытие или уменьшение протока | Самопроизвольное закрытие менее вероятно; сохраняется риск прогрессирования перегрузки |
| Тактика | Наблюдение и контрольная эхокардиография в индивидуально установленные сроки | Рассмотрение транскатетерного или хирургического закрытия по клиническим и эхокардиографическим показаниям |
Динамический контроль позволяет своевременно выявить увеличение сброса, расширение левых камер или повышение давления в легочной артерии. При стабильных показателях лечение не требуется, а профилактическое закрытие минимального бессимптомного протока не является рутинной практикой. При появлении одышки, отставания в физическом развитии, повторных инфекций дыхательных путей или признаков перегрузки сердца тактика должна быть пересмотрена. Сроки наблюдения определяются возрастом пациента, исходными эхокардиографическими данными и клинической картиной.