2) пробу с холодным воздухом
3) пробу с гипервентиляцией
4) пробу с физической нагрузкой
При выраженной бронхиальной обструкции снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) не обязательно свидетельствует о сопутствующем рестриктивном процессе. Из-за преждевременного экспираторного закрытия мелких дыхательных путей и неполного опорожнения лёгких возникает воздушная ловушка: остаточный объём увеличивается, а объём воздуха, который пациент способен форсированно выдохнуть, уменьшается. Поэтому сочетание сниженного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и низкой ФЖЕЛ по данным одной спирометрии может соответствовать как смешанному вентиляционному нарушению, так и далеко зашедшей обструкции.
Разграничение этих состояний основано на измерении общей ёмкости лёгких (ОЕЛ). Снижение ОЕЛ ниже нижней границы нормы подтверждает рестриктивный компонент и позволяет диагностировать смешанное нарушение при одновременно имеющейся обструкции. При изолированной тяжёлой обструкции ОЕЛ обычно остаётся нормальной или повышается вследствие гиперинфляции, тогда как остаточный объём и отношение остаточного объёма к ОЕЛ увеличиваются. Таким образом, именно определение статических лёгочных объёмов устанавливает физиологическую причину снижения ФЖЕЛ.
Провокационные пробы с холодным воздухом, гипервентиляцией или физической нагрузкой предназначены преимущественно для выявления бронхиальной гиперреактивности, например при подозрении на бронхиальную астму. Они оценивают изменение бронхиальной проходимости после воздействия триггера, но не позволяют подтвердить уменьшение объёма функционирующей лёгочной ткани и не различают рестрикцию и воздушную ловушку.
| Диагностический признак | Смешанное нарушение | Далеко зашедшая обструкция |
|---|---|---|
| ОФВ1/ФЖЕЛ | Снижено ниже нижней границы нормы | Снижено, нередко значительно |
| ФЖЕЛ | Снижена вследствие уменьшения ОЕЛ | Может быть снижена из-за неполного выдоха и воздушной ловушки |
| Общая ёмкость лёгких | Снижена ниже нижней границы нормы | Нормальная или повышенная |
| Остаточный объём | Вариабелен; зависит от выраженности обоих компонентов | Обычно повышен |
| Отношение ОО/ОЕЛ | Может быть повышено при сопутствующей воздушной ловушке | Характерно выраженное повышение |
| Основной механизм низкой ФЖЕЛ | Истинное уменьшение общей вместимости лёгких | Преждевременное закрытие дыхательных путей и задержка газа |
| Решающая диагностическая процедура | Измерение статических лёгочных объёмов, включая ОЕЛ и остаточный объём | |
При выраженной неоднородности вентиляции предпочтительна бодиплетизмография, поскольку газоразводящие методы могут не учитывать часть плохо вентилируемого запертого газа и занижать ОЕЛ. Интерпретировать показатели следует относительно нижней и верхней границ нормы, рассчитанных по современным референсным уравнениям, а не только по фиксированному порогу 80% от должного. Функциональное заключение описывает тип вентиляционного нарушения, но его клиническая причина устанавливается с учётом анамнеза, визуализации лёгких и других исследований.