2) пульмональный
3) трикуспидальный (+)
4) аортальный
При инъекционном употреблении психоактивных веществ возбудители и инфицированные частицы из периферических вен сначала попадают в правые отделы сердца. Трикуспидальный клапан становится первым клапанным барьером на пути бактериемии, поэтому именно его створки чаще подвергаются колонизации и разрушению. Наиболее типичный возбудитель правостороннего инфекционного эндокардита у людей, вводящих вещества внутривенно, — Staphylococcus aureus, включая метициллинорезистентные штаммы.
Основное морфологическое проявление — вегетации на створках клапана, которые могут приводить к трикуспидальной регургитации. Клинически характерны лихорадка, озноб, признаки системной интоксикации, а также септические эмболы в ветви лёгочной артерии с появлением кашля, плевральной боли, одышки или кровохарканья. При аускультации может выявляться пансистолический шум недостаточности трикуспидального клапана, усиливающийся на вдохе; однако его отсутствие не исключает эндокардит.
Ключевой метод подтверждения диагноза — эхокардиография: трансторакальное исследование обычно является первым этапом при подозрении на поражение правых отделов, а чреспищеводная эхокардиография применяется при недостаточной визуализации, отрицательном результате при сохраняющемся высоком подозрении или подозрении на осложнения. Диагностически значимы подвижная внутрисердечная масса на клапане, абсцесс или другая перивальвулярная инфекция, а также новая клапанная регургитация в сочетании с положительными гемокультурами и клиническими признаками.
| Признак | Правосторонний эндокардит при инъекционном употреблении | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Путь инфицирования | Венозное введение загрязнённого раствора, инструментария или кожной флоры | Объясняет преимущественное поражение первого клапана на пути венозного кровотока |
| Наиболее частая локализация | Трикуспидальный клапан | Формирует типичный вариант изолированного правостороннего инфекционного эндокардита |
| Типичный возбудитель | Staphylococcus aureus, в том числе MRSA | Требует забора нескольких комплектов гемокультур до начала антибиотикотерапии, если состояние позволяет |
| Внутрисердечный признак | Вегетации на створках, чаще на предсердной поверхности, с возможной трикуспидальной регургитацией | Выявляется при эхокардиографии и относится к ключевым признакам инфекционного поражения клапана |
| Системные осложнения | Септические эмболы в лёгкие, множественные инфильтраты, абсцессы, плевральные осложнения | Помогают отличить правосторонний процесс от преимущественно левостороннего эндокардита с эмболами большого круга |
| Аускультативная особенность | Пансистолический шум трикуспидальной регургитации, усиливающийся на вдохе | Поддерживает диагноз, но не заменяет визуализацию и микробиологическое исследование |
| Первичный метод визуализации | Трансторакальная эхокардиография; при сомнительном результате — чреспищеводная | Позволяет оценить вегетации, степень регургитации, функцию правого желудочка и осложнения |
Поражение других клапанов при инъекционном употреблении также возможно, особенно при длительной бактериемии, протезированных клапанах или распространении инфекции. Изолированное поражение трикуспидального клапана считается наиболее характерным, но диагноз устанавливают не по фактору риска, а по совокупности клинических, микробиологических и эхокардиографических критериев. Лечение включает длительную этиотропную антибактериальную терапию с учётом чувствительности возбудителя и контроль осложнений. Хирургическое вмешательство рассматривают при сохраняющейся бактериемии, крупных вегетациях с рецидивирующими септическими эмболами, тяжёлой клапанной недостаточности или деструкции клапана.