2) внутренняя подвздошная
3) верхняя брыжеечная
4) наружная подвздошная
Основным источником коллатерального кровотока при хронической окклюзии аорто-подвздошного сегмента является нижняя брыжеечная артерия. Кровь поступает по верхней прямокишечной артерии, далее через анастомозы с ветвями средней и нижней прямокишечных артерий — в систему внутренней подвздошной артерии. Затем по ягодичным, запирательной и другим тазовым анастомозам кровоток направляется к ветвям глубокой артерии бедра и дистальным артериям нижней конечности.
Значение этого пути особенно велико при медленно прогрессирующем атеросклеротическом поражении, когда успевают развиться расширенные и извилистые коллатерали. Внутренняя подвздошная артерия в данном механизме выступает преимущественно как промежуточное звено и распределитель коллатерального потока, а наружная подвздошная расположена дистальнее зоны поражения и получает кровь уже через обходные пути. Верхняя брыжеечная артерия может участвовать в перераспределении крови через краевую артерию кишечника и дугу Риолана, однако обычно не является главным источником компенсации в описанной ситуации.
При функциональной диагностике хронической аорто-подвздошной окклюзии выявляют снижение или отсутствие пульсации на бедренных артериях, уменьшение лодыжечно-плечевого индекса, монофазный или резко низкоамплитудный спектр дистальнее препятствия. КТ-ангиография и дуплексное сканирование могут демонстрировать выраженное расширение нижней брыжеечной, прямокишечных, тазовых и поясничных коллатералей. Клинически типичны перемежающаяся хромота в ягодичной и бедренной областях, утомляемость ног и, при двустороннем поражении, эректильная дисфункция.
| Коллатеральный путь | Анатомическое направление кровотока | Роль при аорто-подвздошной окклюзии | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Нижняя брыжеечная артерия | Верхняя прямокишечная артерия → анастомозы с прямокишечными ветвями внутренней подвздошной артерии | Основной источник компенсации с последующим поступлением крови в тазовые и бедренные коллатерали | Увеличенный диаметр и усиленный кровоток по КТ-ангиографии или дуплексному исследованию |
| Внутренняя подвздошная артерия | Прямокишечные, ягодичные и запирательная артерии → ветви глубокой артерии бедра | Промежуточное и распределительное звено, принимающее коллатеральный поток | Расширение тазовых ветвей, наличие межсосудистых анастомозов на ангиограммах |
| Верхняя брыжеечная артерия | Краевая артерия кишечника и дуга Риолана → бассейн нижней брыжеечной артерии | Резервный путь перераспределения крови, обычно менее значимый в данной анатомической ситуации | Коллатеральное расширение мезентериальных дуг при распространённом поражении аорты |
| Внутренняя грудная артерия | Верхняя надчревная → нижняя надчревная → наружная подвздошная артерия | Дополнительный обходной путь при протяжённой окклюзии аорто-подвздошного сегмента | Расширение надчревных сосудов, иногда изменение направления кровотока на дуплексе |
| Поясничные артерии | Поясничные и подвздошно-поясничная ветви → глубокая артерия, огибающая подвздошную кость | Задний коллатеральный резерв, соединяющий аортальные и подвздошно-бедренные бассейны | Извитые расширенные сосуды в забрюшинном пространстве по данным КТ-ангиографии |
| Наружная подвздошная артерия | Продолжение подвздошного русла в бедренную артерию | Дистальный сосуд-реципиент; не является источником кровотока при проксимальной окклюзии | Снижение пульсового и допплеровского сигнала дистальнее поражения |
Таким образом, нижняя брыжеечная артерия обеспечивает наиболее важный висцеро-тазовый коллатеральный маршрут при хронической окклюзии в области бифуркации аорты. Его эффективность определяется сохранностью прямокишечных анастомозов и ветвей внутренней подвздошной артерии. При острой окклюзии такие коллатерали не успевают быстро обеспечить адекватную перфузию, поэтому ишемия конечности выражена значительно сильнее. Оценка коллатерального русла по дуплексному исследованию и КТ-ангиографии необходима для определения тяжести ишемии и выбора тактики реваскуляризации.