2) пермиссивная гиперкапния даже при наличии метаболического ацидоза
3) наличие пермиссивной гиперкапнии (+)
4) запрещение глубокой седации и миоплегии
При тяжёлом ингаляционном поражении вентиляцию проводят по принципам протективной искусственной вентиляции лёгких: используют дыхательный объём около 6 мл/кг расчётной массы тела, контролируют плато-давление и подбирают достаточный уровень положительного давления в конце выдоха. На фоне уменьшения дыхательного объёма и ограничения давления в дыхательных путях возможно умеренное нарастание PaCO2 — пермиссивная гиперкапния. Такой подход снижает риск волюмо- и баротравмы, особенно при формировании острого респираторного дистресс-синдрома.
Пермиссивная гиперкапния допустима только при постоянном контроле газового состава крови, кислотно-основного состояния и гемодинамики. Изолированное повышение PaCO2 обычно переносится лучше, чем агрессивная вентиляция с высокими дыхательными объёмами, однако выраженная ацидемия, тяжёлая гемодинамическая нестабильность, внутричерепная гипертензия или декомпенсация правого желудочка ограничивают такую стратегию. Поэтому формулировка о безусловной допустимости гиперкапнии даже при метаболическом ацидозе является чрезмерно категоричной.
Прон-позиция не запрещена при ожогах и может применяться при тяжёлом ОРДС после защиты ожоговых поверхностей, катетеров и дыхательных путей. Глубокая седация и миоплегия также могут быть временно необходимы при выраженной асинхронии с аппаратом, тяжёлой гипоксемии или проведении лечебных процедур. Следовательно, специфичной особенностью является именно возможность контролируемой пермиссивной гиперкапнии в рамках протективной вентиляции.
| Компонент ведения | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Дыхательный объём | Около 6 мл/кг расчётной массы тела, при необходимости ниже | Ограничение перерастяжения альвеол и вентилятор-индуцированного повреждения лёгких |
| Пермиссивная гиперкапния | Допустимо умеренное повышение PaCO2 при приемлемом pH и стабильной гемодинамике | Позволяет не увеличивать опасно дыхательный объём и давление в дыхательных путях |
| Кислотно-основное состояние | Оценивают pH, PaCO2, HCO3− и лактат; выраженную ацидемию не следует намеренно усугублять | Метаболический ацидоз снижает переносимость гиперкапнии и требует коррекции причины |
| Давление в дыхательных путях | Плато-давление обычно поддерживают менее 30 см вод. ст.; PEEP титруют по оксигенации и механике лёгких | Снижение риска баротравмы при сохранении рекрутирования альвеол |
| Прон-позиция | Возможна при тяжёлой гипоксемии и ОРДС с защитой ожоговых ран и линий доступа | Не является абсолютным противопоказанием при ингаляционной травме |
| Седация и миоплегия | Применяются по показаниям, особенно при тяжёлой асинхронии и рефрактерной гипоксемии | Их не запрещают категорически; длительность ограничивают клинической необходимостью |
| Ингаляционная травма | Требует раннего обеспечения проходимости дыхательных путей, увлажнения, бронходилататоров и санации бронхов | Отёк гортани, бронхоспазм и бронхиальные слепки могут быстро ухудшить вентиляцию |
Пермиссивная гиперкапния не означает отказ от контроля PaCO2 и pH, а представляет собой осознанный компромисс в пользу защиты лёгких. У тяжелообожжённых пациентов решение принимают динамически с учётом ожогового отёка дыхательных путей, тяжести ОРДС, метаболического ацидоза и состояния сердечно-сосудистой системы. При ухудшении кислотоза или гемодинамики параметры вентиляции и причины гиперкапнии требуют немедленной переоценки.