2) проба с физической нагрузкой
3) проба с введением изопротеренола
4) чреспищеводное электрофизиологическое обследование
Холтеровское мониторирование ЭКГ является наиболее информативным из перечисленных методов, поскольку вазоспастическая (вариантная) стенокардия Принцметала характеризуется кратковременными спонтанными эпизодами ишемии, возникающими преимущественно в покое, нередко ночью или ранним утром. В основе приступа лежит преходящий выраженный спазм эпикардиальной коронарной артерии, который резко уменьшает коронарный кровоток и вызывает транзиторную ишемию миокарда. Между приступами стандартная ЭКГ может быть нормальной, поэтому длительная амбулаторная регистрация существенно повышает вероятность документировать электрические изменения непосредственно во время эпизода боли.
Классическим электрокардиографическим проявлением считается преходящий подъём сегмента ST, отражающий выраженную, часто трансмуральную ишемию; возможна также транзиторная депрессия ST. Согласно критериям COVADIS, диагностически значимыми являются нитрат-чувствительная ангина и транзиторные ишемические изменения ЭКГ во время спонтанного приступа; к таким изменениям относятся подъём или депрессия ST не менее 0,1 мВ либо появление новых отрицательных зубцов U в соответствующих отведениях. Холтеровское мониторирование позволяет установить временную связь между симптомами, динамикой ST и возможными нарушениями ритма.
Нагрузочная проба менее информативна, поскольку для вазоспастической стенокардии не характерна обязательная связь приступа с повышением потребности миокарда в кислороде, и исследование может оказаться отрицательным. Изопротеренол не относится к стандартным средствам провокации коронарного спазма, а чреспищеводное электрофизиологическое исследование предназначено прежде всего для оценки нарушений ритма и проводимости, а не коронарной вазомоторной функции. При необходимости специального подтверждения вазоспазма применяют инвазивное провокационное тестирование с ацетилхолином или эргоновином во время коронарографии.
| Признак или метод | Значение при вазоспастической стенокардии |
|---|---|
| Характер приступов | Возникают преимущественно в покое, часто ночью или ранним утром; возможна суточная периодичность. |
| ЭКГ во время приступа | Типично преходящее смещение сегмента ST, классически его подъём; после прекращения спазма изменения обычно исчезают. |
| Холтеровское мониторирование ЭКГ | Позволяет зарегистрировать спонтанный эпизод ишемии, связать изменения ST с симптомами и выявить сопутствующие аритмии. |
| Проба с физической нагрузкой | Может быть отрицательной, поскольку вазоспазм часто не связан с физическим усилием; поэтому не является оптимальным методом выявления спонтанных эпизодов. |
| Проба с изопротеренолом | Не относится к стандартным диагностическим провокационным тестам для подтверждения эпикардиального коронарного вазоспазма. |
| Чреспищеводное ЭФИ | Используется главным образом для диагностики и воспроизведения нарушений ритма и проводимости; непосредственно коронарный спазм не оценивает. |
| Инвазивная провокационная проба | При диагностической неопределённости спазм может быть подтверждён при коронарографии с ацетилхолином или эргоновином при воспроизведении ангины, ишемических изменений ЭКГ и выраженной вазоконстрикции. |
Диагностическая ценность холтеровского мониторирования особенно велика при повторных кратковременных приступах, которые трудно зарегистрировать стандартной ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия клинически важна также из-за возможности желудочковых аритмий, брадиаритмий и других осложнений во время выраженной ишемии. Основой профилактического лечения являются блокаторы кальциевых каналов, а нитраты короткого действия применяются для купирования приступа. Выбор метода обследования должен учитывать, что документирование спонтанных ишемических изменений ЭКГ и доказательство коронарного спазма решают разные, взаимодополняющие диагностические задачи.