2) тромбоз глубоких вен (+)
3) клапанная недостаточность в подкожных венах нижних конечностей
4) клапанная недостаточность в венах малого таза
Тромбоз глубоких вен является типичной причиной вторичного, или посттромботического, варикозного расширения поверхностных вен. После тромбоза глубокая венозная система восстанавливается не всегда полноценно: при недостаточной реканализации сохраняется сужение либо окклюзия сосуда, а при растворении тромба могут быть повреждены или разрушены венозные клапаны. В результате формируются обструкция венозного оттока, глубокий венозный рефлюкс либо их сочетание.
Повышенное давление в глубоких венах передаётся на перфорантные и поверхностные венозные бассейны. Перфорантные вены расширяются, утрачивают клапанную состоятельность, и кровоток может приобретать патологическое направление из глубокой системы в поверхностную. Подкожные вены при этом перегружаются объёмом и частично выполняют функцию коллатеральных путей оттока, что приводит к их дилатации и извитости. Совокупность этих изменений лежит в основе посттромботического синдрома и хронической венозной гипертензии.
Изолированная недостаточность клапанов подкожных вен характерна преимущественно для первичной варикозной болезни, а тромбоз поверхностных вен чаще представляет её осложнение, а не исходную причину вторичного варикоза. Рефлюкс из вен малого таза способен вызывать вульварные, промежностные и атипично расположенные варикозные притоки, однако не соответствует классическому посттромботическому механизму, подразумеваемому в данном случае.
| Критерий | Первичное варикозное расширение | Вторичное посттромботическое расширение |
|---|---|---|
| Основная этиология | Первичная перестройка венозной стенки и несостоятельность клапанов поверхностных вен | Перенесённый тромбоз глубоких вен с остаточной обструкцией или повреждением клапанного аппарата |
| Ведущее гемодинамическое нарушение | Преимущественно поверхностный вертикальный или сегментарный рефлюкс | Глубокий рефлюкс, нарушение венозного оттока либо сочетание обоих механизмов |
| Анамнестические данные | Тромбоз глубоких вен обычно отсутствует | Указание на эпизод тромбоза, длительный односторонний отёк, распирающую боль или венозную хромоту |
| Расположение варикозных вен | Чаще соответствует бассейнам большой или малой подкожной вены | Возможны атипичные коллатерали, выраженные перфорантные вены, надлобковые или брюшные венозные коллатерали при проксимальной обструкции |
| Трофические изменения | Обычно возникают по мере прогрессирования поверхностного рефлюкса | Часто более выражены: стойкий отёк, гиперпигментация, индурация, липодерматосклероз и венозные язвы |
| Дуплексное сканирование глубоких вен | Сохранённая проходимость без посттромботической деформации | Посттромботический фиброз, сужение или окклюзия просвета, неполная реканализация, коллатеральный кровоток |
| Ультразвуковые критерии рефлюкса | Для поверхностных вен обычно используют порог более 0,5 секунды | Для общей бедренной, бедренной и подколенной вен обычно используют порог более 1 секунды |
| Оценка посттромботического синдрома | Шкала Виллалта не устанавливает первичную этиологию | Сумма 5–9 баллов соответствует лёгкой, 10–14 — умеренной, более 14 баллов или наличие язвы — тяжёлой форме |
Основным методом подтверждения механизма заболевания является дуплексное сканирование поверхностных, глубоких и перфорантных вен с оценкой проходимости и направления кровотока. Перед устранением варикозных притоков необходимо определить, не выполняют ли они значимую коллатеральную функцию при глубокой венозной обструкции. Консервативная терапия посттромботического синдрома включает компрессию, физическую активность и коррекцию факторов, ухудшающих работу мышечно-венозной помпы. При тяжёлой симптомной проксимальной обструкции вопрос о восстановлении глубокого венозного оттока рассматривается индивидуально до или совместно с коррекцией поверхностного рефлюкса.