2) ревматизм
3) мембрана в выходном отделе левого желудочка (+)
4) атеросклероз
Субаортальный стеноз чаще всего представляет собой фиксированную обструкцию выходного тракта левого желудочка, обусловленную фиброзной или фибромышечной мембраной, расположенной непосредственно ниже аортального клапана. Мембрана суживает просвет выносящего тракта, формирует ускоренный турбулентный поток и создает градиент давления между левым желудочком и аортой. По мере прогрессирования обструкции возрастает постнагрузка на левый желудочек, развивается его концентрическая гипертрофия.
Основным методом выявления является трансторакальная эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием. Визуализируется линейное или кольцевидное образование в выходном отделе левого желудочка ниже створок аортального клапана; максимальная скорость потока и градиент давления оцениваются по модифицированному уравнению Бернулли: ΔP = 4V2. Турбулентный поток может травмировать створки аортального клапана и приводить к формированию или прогрессированию аортальной регургитации.
Инфекционный эндокардит способен поражать клапанные структуры и вызывать вегетации или разрушение створок, но не является типичной причиной мембранозного субаортального стеноза. Ревматический процесс преимущественно вызывает деформацию клапанов, атеросклероз не формирует обструкцию выходного тракта левого желудочка. Поэтому наличие субаортальной мембраны является наиболее точным морфологическим объяснением данного варианта стеноза.
| Вариант обструкции | Локализация | Механизм | Типичные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Мембранозный субаортальный стеноз | Ниже аортального клапана, в выходном тракте левого желудочка | Фиброзная или фибромышечная мембрана создает фиксированное сужение | Мембрана под клапаном, локальное ускорение потока, повышенный транслокационный градиент |
| Туннельный субаортальный стеноз | Продолжительный участок выходного тракта левого желудочка | Диффузное фибромышечное сужение, часто более выраженное и протяженное | Длинный узкий канал, выраженное ускорение потока без четкой дискретной мембраны |
| Динамическая обструкция при гипертрофической кардиомиопатии | Выходной тракт левого желудочка | Гипертрофия межжелудочковой перегородки и систолическое переднее движение митральной створки | Лабильный градиент, усиливающийся при нагрузке и снижении преднагрузки; SAM-феномен |
| Клапанный аортальный стеноз | Уровень аортального клапана | Сращение, утолщение или кальциноз створок | Измененный аортальный клапан, постстенотическое ускорение потока на уровне клапана |
| Поражение при инфекционном эндокардите | Створки клапана или эндокардиальные поверхности | Вегетации, деструкция, перфорация или абсцесс | Подвижные вегетации, регургитация, признаки инфекции; субаортальная мембрана не является типичным признаком |
| Ревматическое поражение | Преимущественно митральный и аортальный клапаны | Фиброз, комиссуральное сращение и деформация створок | Утолщение и ограничение подвижности клапанных створок, клапанный, а не субаортальный градиент |
| Атеросклероз | Крупные артерии и аортальная стенка | Атероматозное поражение сосудов с формированием бляшек | Не вызывает формирования мембраны в выходном тракте левого желудочка |
Субаортальная мембрана может длительно протекать бессимптомно, а при значимой обструкции вызывать одышку, стенокардию, головокружение или синкопальные состояния. При аускультации определяется грубый систолический шум изгнания вдоль левого края грудины, нередко с проведением на сосуды шеи. Тактика лечения зависит от выраженности градиента, симптомов, наличия гипертрофии и аортальной регургитации; при значимой обструкции рассматривают хирургическое иссечение мембраны. Даже после операции необходимо длительное эхокардиографическое наблюдение из-за риска рецидива.