2) зубца Р после желудочковых комплексов
3) широких комплексов QRS
4) интервала сцепления
Наличие зубца P перед каждым желудочковым комплексом при стабильном интервале P–R указывает на последовательное проведение возбуждения от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел и систему Гиса—Пуркинье. Это соответствует суправентрикулярному механизму тахикардии: источник импульсов располагается выше бифуркации пучка Гиса, а желудочковая активация происходит физиологическим путем. Поэтому данный признак является наиболее характерным среди предложенных для отличия суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии от желудочковой.
При желудочковой тахикардии возбуждение возникает в миокарде желудочков и распространяется аномально, вследствие чего предсердия обычно активируются независимо от желудочков: зубцы P медленнее желудочкового ритма и не имеют постоянной связи с комплексами QRS. Важно учитывать, что при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии зубец P часто скрыт в QRS, а при ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии может регистрироваться после него как ретроградный. Поэтому видимый зубец P, предшествующий каждому QRS, особенно при узких комплексах и постоянном интервале P–R, имеет наибольшую дифференциально-диагностическую ценность.
| Признак | Суправентрикулярная тахикардия | Желудочковая тахикардия |
|---|---|---|
| Источник импульса | Предсердия, атриовентрикулярный узел или дополнительные пути проведения | Миокард желудочков, ниже бифуркации пучка Гиса |
| Связь зубца P с QRS | Обычно P предшествует QRS и связан с ним фиксированным интервалом P–R; при некоторых формах P не виден | Чаще атриовентрикулярная диссоциация: P не связан с QRS |
| Зубец P после QRS | Возможен как ретроградный, особенно при АВ-узловой реципрокной тахикардии и ортодромной АВ-реципрокной тахикардии | Возможен при ретроградном проведении возбуждения из желудочков в предсердия, поэтому не является самостоятельным надежным критерием |
| Комплекс QRS | Обычно узкий, менее 120 мс; может быть широким при аберрантном проведении или блокаде ножки | Как правило, широкий, не менее 120 мс, с атипичной морфологией |
| Дополнительные признаки | Возможны внезапное начало и окончание, регулярный ритм, типичная последовательность P–QRS | АВ-диссоциация, захватные и сливные комплексы, морфологическая конкордантность QRS в грудных отведениях |
| Диагностическая тактика при широком QRS | Рассматривается после исключения желудочковой тахикардии | Любая регулярная тахикардия с широкими комплексами расценивается как желудочковая до доказательства обратного |
Оценка зубцов P должна проводиться во всех доступных отведениях и с учетом их временной связи с QRS, а не только факта их наличия. Отсутствие видимых P не подтверждает желудочковое происхождение, поскольку они могут сливаться с комплексами или быть малой амплитуды. При сомнении тахикардия с широкими комплексами рассматривается как желудочковая, поскольку ошибочное назначение терапии суправентрикулярной тахикардии может ухудшить состояние пациента.