2) при наличии нескольких замещающих ритмов (+)
3) при синусовой аритмии
4) при удлинении интервала QT
При атриовентрикулярной блокаде III степени отсутствует проведение импульсов от предсердий к желудочкам, поэтому желудочковая активация поддерживается замещающим (escape-) ритмом из атриовентрикулярного соединения или из идиовентрикулярного очага. Если функционирует один источник автоматизма, интервалы R–R обычно относительно регулярны, а частота зависит от уровня возникновения ритма: для соединительного ритма чаще составляет 40–60 в минуту, для желудочкового — 20–40 в минуту.
При наличии нескольких замещающих ритмов происходит чередование импульсов от разных эктопических водителей ритма, например из атриовентрикулярного соединения и миокарда желудочков. Они имеют различную частоту автоматизма и обычно вызывают комплексы QRS разной формы и продолжительности; вследствие этого меняются интервалы R–R, возникают паузы и эпизоды нерегулярности желудочкового ритма. Такой признак указывает не на восстановление атриовентрикулярного проведения, а на конкуренцию нескольких нижележащих источников автоматизма.
На электрокардиограмме сохраняется атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS регистрируются независимо друг от друга, а частота предсердий обычно выше частоты желудочков. Синусовая аритмия изменяет интервалы P–P, но при полной блокаде не определяет интервалы R–R; нарушение внутрижелудочковой проводимости преимущественно расширяет и деформирует QRS, а удлинение QT не является непосредственной причиной нерегулярности замещающего ритма.
| Ситуация | Основной электрокардиографический признак | Влияние на регулярность желудочкового ритма |
|---|---|---|
| Один соединительный замещающий ритм | Узкие или умеренно уширенные QRS, частота обычно 40–60 в минуту | Ритм, как правило, регулярный |
| Один идиовентрикулярный замещающий ритм | Широкие деформированные QRS, частота обычно 20–40 в минуту | Ритм обычно регулярный, но медленный |
| Несколько замещающих ритмов | Чередование комплексов различной формы и длительности, возможны разные интервалы R–R | Регулярность нарушается; возможны паузы и смена водителя ритма |
| Синусовая аритмия при полной AV-блокаде | Неравномерные интервалы P–P при независимых от них комплексах QRS | Желудочковый ритм обычно сохраняет собственную регулярность |
| Нарушение внутрижелудочковой проводимости | Расширение и деформация QRS, например при блокаде ножки пучка Гиса | Само по себе не вызывает нерегулярности интервалов R–R |
| Удлинение интервала QT | Увеличение общей длительности электрической систолы желудочков | Не является механизмом нарушения регулярности замещающего ритма |
Нерегулярный желудочковый ритм при полной AV-блокаде требует оценки морфологии каждого комплекса QRS и длительности пауз. Чередование узких и широких комплексов особенно характерно для смены соединительного и идиовентрикулярного источников. Длительные паузы и нестабильный замещающий ритм повышают риск синкопальных состояний и внезапной асистолии. В клинической практике такая ситуация является показанием к неотложной оценке гемодинамики и рассмотрению временной или постоянной электрокардиостимуляции.