2) экстрасистолии (+)
3) синусовой аритмии
4) удлинении интервала QT
При полной атриовентрикулярной блокаде возбуждение предсердий не проводится к желудочкам, поэтому желудочковый ритм поддерживается самостоятельным замещающим очагом автоматизма — из АВ-соединения или из системы Гиса–Пуркинье. В норме такой ритм относительно регулярный: частота обычно составляет около 40–60 в минуту при узловом и 20–40 в минуту при идиовентрикулярном источнике.
Экстрасистола возникает раньше ожидаемого импульса замещающего водителя ритма и нарушает последовательность интервалов R–R. После преждевременного сокращения возможна постэкстрасистолическая пауза, а также временное подавление автоматизма очага, вследствие чего на ЭКГ появляются чередование укороченного и удлинённого интервалов R–R и нерегулярность желудочкового ритма. При полной блокаде особенно значимы желудочковые экстрасистолы; предсердные экстрасистолы обычно не проводятся, но могут влиять на картину диссоциации и маскировать зубцы P.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости преимущественно изменяет продолжительность и морфологию комплекса QRS, синусовая аритмия — интервалы между зубцами P, а удлинение QT отражает замедление реполяризации. Эти состояния сами по себе не являются непосредственной причиной нерегулярности замещающего ритма, хотя удлинённый QT повышает риск полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт .
| Состояние или фактор | Основное влияние на ЭКГ | Влияние на регулярность замещающего ритма |
|---|---|---|
| Полная АВ-блокада | Атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой | Замещающий ритм обычно регулярный, с фиксированным источником автоматизма |
| Узловой замещающий ритм | Частота около 40–60 в минуту, QRS чаще узкие | Обычно регулярный; нерегулярность указывает на дополнительное нарушение ритма |
| Идиовентрикулярный замещающий ритм | Частота около 20–40 в минуту, широкие деформированные QRS | Возможна меньшая стабильность автоматизма, но экстрасистолы наиболее явно нарушают регулярность |
| Экстрасистолия | Преждевременный комплекс, после него часто следует компенсаторная или постэкстрасистолическая пауза | Непосредственно нарушает интервалы R–R замещающего ритма; правильный ответ |
| Синусовая аритмия | Изменение интервалов P–P при сохранении синусового происхождения импульсов | При полной АВ-блокаде обычно не меняет независимый желудочковый ритм |
| Нарушение внутрижелудочковой проводимости | Расширение и изменение формы QRS, например при блокаде ножек пучка Гиса | Изменяет проведение и морфологию комплексов, но не обязательно их временную регулярность |
| Удлинение интервала QT | Замедление желудочковой реполяризации | Само по себе не вызывает нерегулярность; опасность связана с возникновением torsades de pointes |
На ЭКГ при полной АВ-блокаде необходимо отдельно оценивать регулярность предсердного и желудочкового ритмов. Нерегулярные желудочковые интервалы на фоне независимых зубцов P требуют поиска экстрасистолии, смены замещающего очага или пароксизма желудочковой тахиаритмии. Клинически выраженная брадикардия и нестабильный замещающий ритм повышают риск обморока, приступов Морганьи–Адамса–Стокса и требуют срочной оценки показаний к электрокардиостимуляции.