2) миокардит
3) перипартальную кардиомиопатию (+)
4) дилатационную кардиомиопатию
Перипартальная кардиомиопатия — редкая форма сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, развивающаяся в последний месяц беременности или в первые месяцы после родов при отсутствии другой причины систолической дисфункции. Ключевой диагностический критерий — фракция выброса левого желудочка менее 45% по эхокардиографии; нередко выявляются также дилатация камер сердца, глобальная гипокинезия и функциональная митральная или трикуспидальная регургитация.
Патогенез связан с сочетанием гемодинамической нагрузки беременности, сосудисто-эндотелиальной дисфункции, гормональных и иммунных механизмов; обсуждается повреждающее действие фрагмента пролактина. Клинически заболевание проявляется одышкой, ортопноэ, выраженной утомляемостью, отёками, сердцебиением и признаками застоя в малом или большом круге кровообращения. Поскольку ранние симптомы могут ошибочно расцениваться как обычные проявления послеродового периода, обнаружение новой систолической дисфункции после родов требует целенаправленного исключения других причин.
Инфаркт миокарда обычно сопровождается очаговыми нарушениями сократимости и изменениями коронарного кровотока, миокардит — воспалительными проявлениями и характерными изменениями при магнитно-резонансной томографии сердца, а дилатационная кардиомиопатия может иметь длительное или семейное течение. Для перипартальной кардиомиопатии более типичны внезапное начало сердечной недостаточности в характерные сроки, глобальное снижение сократимости и отсутствие ранее установленного заболевания сердца. Поэтому именно послеродовая систолическая дисфункция при соответствующей клинической картине позволяет заподозрить перипартальную кардиомиопатию.
| Признак | Перипартальная кардиомиопатия | Инфаркт миокарда | Миокардит | Дилатационная кардиомиопатия |
|---|---|---|---|---|
| Временная связь | Последний месяц беременности или первые месяцы после родов | Не имеет обязательной связи с беременностью и родами | Может возникать в любой период, часто после инфекции | Обычно хроническое или прогрессирующее течение |
| Эхокардиография | Глобальная гипокинезия, ФВ ЛЖ <45%, возможна дилатация ЛЖ | Регионарное нарушение сократимости в бассейне поражённой артерии | Глобальная или очаговая гипокинезия, иногда выпот в перикарде | Дилатация ЛЖ и стойкое снижение ФВ |
| Болевой синдром | Чаще отсутствует; преобладают симптомы сердечной недостаточности | Типичная загрудинная боль, возможна иррадиация | Боль в груди может сочетаться с лихорадкой и миалгиями | Обычно отсутствует |
| Лабораторные данные | Повышение натрийуретических пептидов, возможное умеренное повышение тропонина | Выраженная динамика тропонина, ишемические изменения ЭКГ | Повышение тропонина и маркеров воспаления | Натрийуретические пептиды повышены при декомпенсации |
| МРТ сердца | Отсутствие специфического ишемического паттерна; возможен неспецифический фиброз | Субэндокардиальное или трансмуральное позднее контрастирование | Отёк и неишемическое позднее контрастирование | Фиброз может быть диффузным или среднежелудочковым |
| Основной диагностический принцип | Диагноз исключения: новая систолическая дисфункция в перипартальном периоде без иной причины | Подтверждение острого коронарного синдрома и поражения коронарной артерии | Подтверждение воспалительного поражения миокарда | Исключение ишемических, воспалительных и перипартальных причин |
Эхокардиография является основным методом первичной верификации состояния и оценки прогноза. Лечение включает терапию сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса с учётом беременности или лактации, а также контроль объёмной нагрузки и тромбоэмболического риска. При своевременной диагностике функция левого желудочка может существенно восстановиться, однако необходимы длительное наблюдение и повторная оценка фракции выброса. Тяжёлое снижение ФВ, желудочковые аритмии и нестабильная гемодинамика требуют ведения в специализированном стационаре.