2) окклюзия артерий нижних конечностей
3) хроническая сердечная недостаточность
4) двусторонний стеноз почечных артерий (+)
Двусторонний стеноз почечных артерий является противопоказанием к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку при реноваскулярной гипоперфузии клубочковая фильтрация поддерживается за счёт ангиотензина II, вызывающего сужение выносящей артериолы. ИАПФ блокируют образование ангиотензина II и приводят к расширению выносящих артериол, вследствие чего снижается внутриклубочковое давление и скорость клубочковой фильтрации. При двустороннем поражении почечных артерий это может вызвать быстрое ухудшение функции почек, острую почечную недостаточность и гиперкалиемию.
Особенно высок риск осложнений при стенозе артерии единственной функционирующей почки. Реноваскулярную патологию следует предполагать при значимом повышении концентрации креатинина после начала терапии, резистентной артериальной гипертензии, рецидивирующем отёке лёгких и наличии системного атеросклероза; увеличение креатинина более чем на 30% от исходного значения требует отмены или пересмотра терапии и обследования на стеноз почечных артерий. После назначения ИАПФ необходим контроль креатинина и калия обычно через 7–14 дней, а также после изменения дозы.
Гипокалиемия сама по себе не является противопоказанием к ИАПФ: эти препараты, напротив, могут повышать концентрацию калия и требуют коррекции причин гипокалиемии. Хроническая сердечная недостаточность относится к основным показаниям для применения ИАПФ, а окклюзионное поражение артерий нижних конечностей не является самостоятельным противопоказанием, хотя указывает на высокий атеросклеротический риск и возможное поражение почечных артерий.
| Состояние | Влияние на применение ИАПФ | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Противопоказание или необходимость специализированного решения | Высокий риск резкого снижения СКФ, острой почечной недостаточности и гиперкалиемии вследствие дилатации выносящих артериол. |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Противопоказание по гемодинамическому механизму | Функция единственной почки зависит от ангиотензин-II-опосредованного поддержания внутриклубочкового давления. |
| Односторонний стеноз при функционирующей контралатеральной почке | Возможен осторожный приём под контролем | Необходим мониторинг креатинина и калия; значимое ухудшение функции почек требует исключения двустороннего поражения или стеноза единственной почки. |
| Гипокалиемия | Не является противопоказанием | Проводят поиск причины и коррекцию калиевого дефицита; на фоне ИАПФ возможна обратная проблема — гиперкалиемия. |
| Хроническая сердечная недостаточность | Показание при отсутствии противопоказаний | ИАПФ уменьшают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, постнагрузку и риск госпитализаций и смертности. |
| Окклюзия артерий нижних конечностей | Не является самостоятельным противопоказанием | Свидетельствует о системном атеросклерозе; требуется оценка сердечно-сосудистого риска и исключение сопутствующего стеноза почечных артерий. |
При подозрении на реноваскулярную гипертензию используют дуплексное ультразвуковое исследование, КТ-ангиографию или МР-ангиографию с учётом функции почек. У пациентов с сахарным диабетом ИАПФ часто применяются для контроля артериального давления и снижения альбуминурии, но диабет не устраняет риск осложнений при стенозе почечных артерий. Начинать лечение следует с малой дозы и обязательного лабораторного контроля. Стойкое ухудшение функции почек после назначения препарата требует прекращения терапии и уточнения анатомии почечных сосудов.