2) наличие дополнительного пути, способного к проведению импульсов только в ретроградном направлении (+)
3) возникновение преждевременного возбуждения в ночные часы
4) возникновение преждевременного возбуждения во время физической нагрузки
Скрытым вариантом синдрома WPW называют наличие атриовентрикулярного дополнительного пути (пучка Кента), который проводит электрический импульс только в ретроградном направлении — от желудочков к предсердиям. Поэтому при синусовом ритме возбуждение желудочков распространяется обычным путём через атриовентрикулярный узел и систему Гиса—Пуркинье, а признаков антероградной преэкситации на электрокардиограмме нет: интервал PR обычно не укорочен, комплекс QRS не расширен, дельта-волна отсутствует.
Клиническое значение скрытого пути проявляется при возникновении атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. При наиболее типичном ортодромном варианте импульс распространяется к желудочкам через атриовентрикулярный узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути, формируя замкнутый механизм re-entry. На ЭКГ во время приступа обычно регистрируется регулярная узкокомплексная тахикардия, при этом ретроградные зубцы P могут располагаться сразу после комплекса QRS.
Диагноз подтверждают регистрацией тахикардии, анализом ретроградной активации предсердий и, при необходимости, электрофизиологическим исследованием. Во время стимуляции желудочков выявляется проведение по дополнительному пути с характерной последовательностью возбуждения предсердий. Преходящая дельта-волна относится к интермиттирующей манифестной преэкситации, а её появление только ночью или при нагрузке описывает обстоятельства регистрации и не определяет скрытый вариант.
| Состояние | Направление проведения по дополнительному пути | ЭКГ при синусовом ритме | Типичный механизм или диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Скрытый дополнительный путь | Только ретроградное | Нет укорочения PR, дельта-волна отсутствует, QRS обычно узкий | Может участвовать в ортодромной АВ-реципрокной тахикардии; подтверждается преимущественно при ЭФИ |
| Манифестный WPW | Антероградное, нередко также ретроградное | Укороченный PR, дельта-волна, уширенный или деформированный QRS | Имеется постоянная или выявляемая при определённых условиях желудочковая преэкситация |
| Интермиттирующая преэкситация | Антероградное проведение непостоянное | Чередование комплексов с дельта-волной и без неё | Это непостоянная манифестация дополнительного пути, а не истинно скрытый вариант |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | К желудочкам — через АВ-узел, к предсердиям — по дополнительному пути | Вне приступа ЭКГ может быть нормальной | Регулярная узкокомплексная тахикардия; наиболее характерное проявление скрытого пути |
| Антидромная АВ-реципрокная тахикардия | К желудочкам — по дополнительному пути | При синусовом ритме обычно имеются признаки манифестной преэкситации | Ширококомплексная тахикардия; для скрытого пути нехарактерна |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Дополнительный путь не участвует | Нет признаков преэкситации | Узкокомплексная регулярная тахикардия, но механизм re-entry локализован в АВ-узле; при ЭФИ отсутствует ретроградное проведение по добавочному пути |
| Предсердная тахикардия | Дополнительный путь не является обязательным звеном | Вне приступа может быть нормальной | Зубец P имеет самостоятельный эктопический источник и обычно предшествует комплексу QRS, что помогает отличить её от АВ-реципрокной тахикардии |
Основным методом радикального лечения симптомного скрытого пути является катетерная радиочастотная или криоаблация зоны его расположения. Медикаментозная терапия может применяться для купирования или профилактики приступов, но не устраняет анатомический субстрат re-entry. Отсутствие антероградного проведения обычно исключает желудочковую преэкситацию при синусовом ритме и при фибрилляции предсердий, однако не предотвращает возникновение пароксизмальной тахикардии. При частых или плохо переносимых приступах показано электрофизиологическое исследование с возможной аблацией пути.