2) возникновение залпа тахикардии с экстрасистолы с атрио-вентрикулярой блокадой
3) замедление ритма при возникновении внутрижелудочковой блокады в начале залпа тахикардии
4) отсутствие регистрации Р зубца в залпе тахикардии
Сохранение прежней частоты тахикардии при появлении внутрижелудочковой блокады соответствует электрофизиологическому механизму атриовентрикулярной узловой re-entry тахикардии (AVNRT). При AVNRT петля re-entry формируется в области AV-соединения с участием функционально различных медленного и быстрого путей проведения; желудочки и дистальная система Гиса–Пуркинье не являются обязательной частью контура. Поэтому возникновение функциональной блокады ножки пучка Гиса может расширить комплекс QRS, но не должно существенно изменить длину цикла тахикардии и, соответственно, ее частоту.
Этот признак особенно полезен при дифференциальной диагностике AVNRT и ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (AVRT). При AVRT желудочек входит в макро-re-entry контур, а ретроградное проведение осуществляется по дополнительному атриовентрикулярному пути. Если возникает блокада ножки пучка Гиса на стороне расположения дополнительного пути, путь импульса от системы Гиса–Пуркинье к желудочковому концу дополнительного соединения удлиняется, что приводит к увеличению цикла тахикардии и замедлению ритма — феномен, известный как закон Кюмеля.
Отсутствие видимого зубца P само по себе недостаточно специфично: при типичной slow–fast AVNRT ретроградная активация предсердий часто почти совпадает с комплексом QRS, поэтому P может быть скрыт в QRS либо проявляться как псевдо-r′ в V1 или псевдо-S в нижних отведениях. Однако сходная картина короткого RP возможна и при других наджелудочковых тахикардиях. Следовательно, именно неизменность цикла тахикардии при появлении аберрантного внутрижелудочкового проведения более непосредственно указывает на то, что желудочковая проводящая система не входит в поддерживающий re-entry контур.
| Признак / механизм | Диагностическое значение |
|---|---|
| AVNRT: re-entry в области AV-соединения | Основной контур связан с быстрым и медленным AV-узловыми путями; желудочки не обязательны для поддержания тахикардии. |
| Появление блокады ножки пучка Гиса без изменения RR | Поддерживает диагноз AVNRT, поскольку изменение дистального внутрижелудочкового проведения не изменяет основной re-entry контур. |
| Ортодромная AVRT и ипсилатеральная блокада ножки | Характерно удлинение цикла тахикардии и нередко VA-интервала из-за увеличения пути до дополнительного соединения. |
| Отсутствие отчетливого P при тахикардии | Типично для slow–fast AVNRT с коротким RP, но не является самостоятельным патогномоничным критерием. |
| Псевдо-r′ в V1 или псевдо-S во II, III, aVF | Поддерживает типичную AVNRT и отражает практически одновременную активацию предсердий и желудочков. |
| Замедление тахикардии при внутрижелудочковой блокаде | Заставляет прежде всего исключать AVRT с дополнительным путем, расположенным на стороне блокированной ножки. |
| Электрофизиологическое исследование | Используется для окончательного определения механизма тахикардии и позволяет подтвердить AVNRT с помощью программированной стимуляции и характерных ответов на диагностические маневры. |
При холтеровском мониторировании переход от узких к широким комплексам QRS при практически неизменных RR-интервалах следует расценивать как наджелудочковую тахикардию с функциональной аберрацией и важный аргумент в пользу AVNRT. Абсолютно патогномоничным этот поверхностный ЭКГ-признак не является: например, при AVRT блокада контралатеральной ножки также может не влиять на цикл тахикардии. Поэтому диагноз формируется по совокупности признаков, а при необходимости точная верификация механизма проводится во время внутрисердечного электрофизиологического исследования. Для симптомной рецидивирующей AVNRT стандартным интервенционным подходом является модификация медленного пути AV-узлового проведения.