2) зубцы Р, вызванные стимулом ЭКС
3) комплексы QRS, вызванные стимулом ЭКС
4) зубцы Р и комплексы QRS, вызванные стимулом ЭКС
Спонтанными при электрокардиостимуляции называют комплексы, возникающие вследствие собственной электрической активности сердца, а не под воздействием импульса кардиостимулятора. В норме импульс формируется в синусовом узле, вызывает деполяризацию предсердий с образованием зубца P, затем проводится через атриовентрикулярное соединение и активирует желудочки с формированием комплекса QRS. На электрокардиограмме такие комплексы не имеют непосредственно перед ними артефакта стимуляции.
Зубец P, вызванный стимулом ЭКС, является стимулированным предсердным комплексом; при этом последующий QRS может быть собственным, если атриовентрикулярное проведение сохранено. При желудочковой стимуляции спайк ЭКС непосредственно предшествует комплексу QRS, который обычно расширен и имеет изменённую морфологию из-за неphysiологического распространения возбуждения по миокарду. Поэтому волны и комплексы синусового происхождения относятся к спонтанным, а вызванные электрическим импульсом устройства — к стимулированным.
В режиме по требованию (demand pacing) ЭКС распознаёт собственную активность сердца и подавляет генерацию импульса, поэтому наличие синусовых P и QRS свидетельствует о сохранённой самостоятельной работе проводящей системы. Для дифференциации на ЭКГ оценивают наличие спайка перед соответствующей волной, интервал между спайком и ответом миокарда, а также морфологию комплекса. Это позволяет отличить собственное возбуждение от эффективной стимуляции, неэффективного импульса и смешанных комплексов.
| Вариант активности | Источник импульса | Основной ЭКГ-признак | Диагностическая характеристика |
|---|---|---|---|
| Спонтанный синусовый комплекс | Синусовый узел | Зубец P и последующий QRS без непосредственно предшествующего спайка ЭКС | Собственная активность предсердий и желудочков |
| Предсердная стимуляция | Генератор импульсов ЭКС | Спайк перед зубцом P; QRS может быть узким и собственным | Искусственно вызванная деполяризация предсердий |
| Желудочковая стимуляция | Генератор импульсов ЭКС | Спайк непосредственно перед QRS | Обычно широкий QRS с изменённой морфологией вследствие активации из точки стимуляции |
| Двухкамерная последовательная стимуляция | ЭКС с предсердным и желудочковым каналами | Два спайка: перед P и перед QRS, с заданной атриовентрикулярной задержкой | Координированная стимуляция предсердий и желудочков |
| Сливной (fusion) комплекс | Одновременное собственное и стимулированное возбуждение | QRS имеет промежуточную морфологию между синусовым и полностью стимулированным | Частичное участие собственного и искусственного импульса |
| Псевдосливной (pseudofusion) комплекс | Собственный импульс; спайк не захватывает миокард | Спайк накладывается на собственный QRS, форма комплекса практически не меняется | Стимуляция не вызывает дополнительной деполяризации |
| Неэффективная стимуляция | Импульс ЭКС без захвата миокарда | Спайк отсутствует сопровождаемый ожидаемым P или QRS | Признак отсутствия захвата; возможны проблемы электрода, программирования или возбудимости миокарда |
Таким образом, ключевым критерием является связь комплекса с артефактом стимуляции. Синусовые P и QRS отражают собственный ритм и относятся к спонтанным комплексам даже при наличии работающего ЭКС. Стимулированные комплексы возникают только после эффективного импульса устройства. Наличие собственных комплексов также имеет значение для оценки функции чувствительности и режима ингибирования кардиостимулятора.