2) передняя межжелудочковая перегородка
3) заднебоковая (+)
4) переднебоковая
Правая коронарная артерия в большинстве случаев кровоснабжает нижнюю и заднюю области левого желудочка через заднюю межжелудочковую артерию и заднебоковые ветви. Поэтому при её окклюзии, особенно дистальнее отхождения ветвей к правому желудочку, ишемия может охватывать заднебоковую стенку левого желудочка. Выраженность и распространённость поражения зависят от типа коронарного доминирования и уровня закупорки сосуда.
Ишемический очаг приводит к нарушению сократимости соответствующих сегментов: на эхокардиографии выявляются гипокинезия, акинезия или дискинезия заднебоковой стенки. На электрокардиограмме задняя локализация инфаркта может проявляться реципрокной депрессией сегмента ST и высоким зубцом R в отведениях V1–V3; при вовлечении боковой стенки изменения регистрируются в I, aVL, V5–V6. Сочетание этих признаков с подъёмом ST во II, III и aVF характерно для распространённого нижнезаднебокового поражения при окклюзии правой коронарной артерии.
Передняя стенка и передняя часть межжелудочковой перегородки преимущественно получают кровь из бассейна передней межжелудочковой артерии, а изолированная боковая стенка чаще связана с огибающей артерией. Однако при правом типе коронарного кровоснабжения заднебоковые отделы могут получать значимый приток именно из правой коронарной артерии, что объясняет правильность выбранного ответа.
| Артерия или вариант поражения | Преимущественная зона ишемии | Типичные ЭКГ-признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Правая коронарная артерия | Нижняя, задняя и при соответствующей анатомии заднебоковая стенка; правый желудочек | II, III, aVF; при заднем поражении — реципрокные изменения в V1–V3 | Возможны брадикардия и атриовентрикулярная блокада вследствие ишемии узлов проводящей системы |
| Передняя межжелудочковая артерия | Передняя стенка, верхушка, передние отделы межжелудочковой перегородки | V1–V4, иногда V5–V6 и I, aVL | Часто сопровождается выраженным снижением фракции выброса и риском кардиогенного шока при проксимальной окклюзии |
| Огибающая артерия | Боковая и заднебоковая стенки, особенно при левом типе коронарного доминирования | I, aVL, V5–V6; задняя локализация может давать изменения в V1–V3 | Поражение иногда пропускается на стандартной ЭКГ; полезны задние отведения V7–V9 |
| Задний инфаркт миокарда | Задняя стенка левого желудочка | Депрессия ST, высокий широкий R и положительный T в V1–V3 | Подтверждается подъёмом ST в V7–V9; изменения являются зеркальным отражением заднего подъёма ST |
| Правый тип коронарного доминирования | Задняя межжелудочковая артерия отходит от правой коронарной артерии | Чаще формируется сочетание нижних и задних признаков ишемии | Является наиболее частым вариантом и поддерживает связь окклюзии правой коронарной артерии с задненижними отделами левого желудочка |
| Левый тип коронарного доминирования | Задняя и заднебоковая области преимущественно кровоснабжаются огибающей артерией | Заднебоковые изменения могут возникать при окклюзии огибающей артерии | Анатомическая вариабельность требует сопоставления ЭКГ с коронарографией и данными визуализации |
Таким образом, заднебоковая стенка является наиболее подходящим ответом для типичной праводоминантной системы кровоснабжения при окклюзии правой коронарной артерии. Для точной топической диагностики необходимо учитывать уровень окклюзии, коллатеральный кровоток и вариант коронарного доминирования. Эхокардиография, дополнительные задние и правожелудочковые ЭКГ-отведения, а также коронарография позволяют уточнить объём и локализацию поражения.