2) блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса
3) горизонтальным положением со смещением переходной зоны вправо (+)
4) поворотом сердца против часовой стрелки
RS-тип гипертрофии правого желудочка характеризуется изменением пространственного вектора деполяризации: увеличенная масса правого желудочка усиливает направленные вправо и кпереди электрические силы. Поэтому в V1–V2 может формироваться комплекс RS с близким соотношением зубцов R и S, переходная зона перемещается в более правые грудные отведения, а в V5–V6 нередко увеличивается глубина зубца S. Дополнительными признаками в пользу гипертрофии служат отклонение электрической оси вправо и признаки перегрузки правого желудочка — депрессия ST и отрицательный T в правых грудных отведениях.
Горизонтальное положение сердца со смещением переходной зоны вправо создаёт сходную электрокардиографическую картину, но механизм при этом позиционный, а не связанный с увеличением массы миокарда. При повороте сердца против часовой стрелки передние грудные отведения раньше начинают регистрировать положительную составляющую желудочкового комплекса, вследствие чего зона перехода может оказаться в V1–V2. Именно поэтому данный вариант необходимо отличать от RS-типа гипертрофии правого желудочка; отмеченный ответ описывает наиболее характерный позиционный мимик.
Дифференциация не должна основываться только на положении переходной зоны. При истинной гипертрофии оценивают совокупность признаков: амплитуду и соотношение R/S, электрическую ось во фронтальной плоскости, наличие глубоких S в левых грудных отведениях и вторичных изменений реполяризации. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса прежде всего вызывает выраженное отклонение оси влево, комплексы qR в I и aVL и rS в нижних отведениях, поэтому не является типичным объяснением описанного RS-паттерна.
| Признак | RS-тип гипертрофии правого желудочка | Горизонтальное положение сердца со смещением переходной зоны вправо | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Комплекс в V1–V2 | RS или R>S за счёт усиления правопередних сил | RS/ранний высокий R вследствие изменения пространственной ориентации сердца | Сам по себе признак неспецифичен |
| Переходная зона | Смещена вправо, часто к V1–V2 | Также смещена вправо из-за более раннего нарастания R | Общий мимик, требующий оценки других критериев |
| Электрическая ось QRS | Чаще отклонена вправо, хотя при умеренной гипертрофии может оставаться нормальной | Обычно нормальная или горизонтальная, без убедительного отклонения вправо | Правограмма поддерживает гипертрофию, но не является обязательной |
| Отведения V5–V6 | Возможны выраженные зубцы S и уменьшение относительной амплитуды R | Обычно сохраняется нормальная или ранняя прогрессия R без глубоких S | Помогает выявить увеличение правопредсердно-правожелудочковых сил |
| Реполяризация | При перегрузке возможны депрессия ST и отрицательный T в V1–V3 | Вторичные изменения ST-T обычно отсутствуют | Перегрузка правого желудочка усиливает вероятность органической гипертрофии |
| Лимбовые отведения | Может сочетаться с правограммой и увеличением R в III, aVR | Специфических признаков гипертрофии нет | Необходимо оценивать ЭКГ в 12 отведениях, а не только грудную прогрессию |
| Подтверждение | Эхокардиография выявляет утолщение стенки, дилатацию или перегрузку правого желудочка | Структурные признаки гипертрофии отсутствуют | ЭхоКГ предпочтительна при сомнительной электрокардиографической трактовке |
Позиционные варианты ЭКГ особенно часто имитируют гипертрофию при отсутствии клинических признаков легочной гипертензии или другой перегрузки правого желудочка. При сомнительном результате следует проверить правильность наложения электродов V1–V2 и сопоставить запись с предыдущими ЭКГ. Окончательная оценка проводится с учётом симптомов, данных физикального исследования, эхокардиографии и, при необходимости, методов визуализации сердца. Комплексная оценка позволяет не расценивать изолированное правое смещение переходной зоны как доказательство гипертрофии.