2) формированием псевдоаневризмы левого желудочка
3) расслаивающей аневризмой восходящего отдела аорты
4) тромбоэмболией (+)
Тромб левого желудочка чаще всего осложняется системной тромбоэмболией, поскольку фрагмент внутриполостного образования может отделиться и попасть в большой круг кровообращения. Наиболее типичная локализация — верхушка левого желудочка, особенно после обширного переднего инфаркта миокарда с апикальной акинезией или дискинезией и снижением фракции выброса. В основе тромбообразования лежат стаз крови в нефункционирующем сегменте миокарда, повреждение эндокарда и активация системы гемостаза; последующая миграция тромботических масс приводит к ишемии органов.
Клинические проявления зависят от бассейна эмболизации: возможны ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, острая ишемия конечности, инфаркт почки, селезёнки или кишечника. На эхокардиографии тромб обычно выглядит как дополнительное эхогенное образование, прилежащее к эндокарду, не участвующее в движении стенки и не имеющее кровотока при допплеровском исследовании; контрастная эхокардиография помогает отличить его от трабекул и артефактов. Наиболее высокий риск эмболии характерен для подвижного, выступающего в полость желудочка тромба, тогда как плоский пристеночный и организованный тромб обычно менее эмболоопасен.
Для уточнения структуры образования используют магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием: тромб, как правило, не накапливает контраст и отличается низким сигналом от миокарда. Обнаружение тромба требует оценки сократимости левого желудочка, причины его формирования и риска кровотечения; основой лечения является системная антикоагуляция с последующим контрольным визуализирующим исследованием. Псевдоаневризма и истинная аневризма не являются типичными осложнениями тромбоза как такового, хотя могут создавать условия для его образования.
| Состояние или признак | Диагностические характеристики | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Постинфарктный тромб левого желудочка | Чаще локализуется в верхушке на фоне акинезии или дискинезии; визуализируется как пристеночная масса без собственной перфузии | Источник артериальной эмболии, особенно при больших, подвижных и выступающих тромбах |
| Эхокардиографический критерий тромба | Образование прилежит к эндокарду, отличается эхогенностью от крови и миокарда, сохраняется в нескольких проекциях; при контрастировании определяется дефект заполнения | Позволяет подтвердить внутриполостное образование и оценить его подвижность |
| Высокий риск эмболизации | Подвижный, широкобазный или полиповидный тромб, выступающий в полость желудочка; выраженная дисфункция и аневризматическая деформация верхушки | Требует безотлагательной оценки показаний к антикоагулянтной терапии |
| Системная тромбоэмболия | Внезапный очаговый неврологический дефицит, острая ишемия конечности, инфаркт почки, селезёнки или кишечника | Наиболее частое клинически значимое осложнение тромба левого желудочка |
| Псевдоаневризма левого желудочка | Полость, сообщающаяся с желудочком через узкий дефект стенки и ограниченная перикардом или рубцовой тканью; на допплерографии определяется сообщение и турбулентный поток | Осложнение разрыва стенки, а не прямое следствие внутриполостного тромбоза; опасна разрывом |
| МРТ сердца с контрастированием | Тромб обычно не накапливает контраст и имеет характерный низкий сигнал; позволяет отличить его от опухоли, трабекулы и воспалительных масс | Метод уточнения диагноза при недостаточной информативности эхокардиографии |
| Принцип лечения | Антикоагуляция при подтверждённом тромбе с индивидуальным выбором препарата и длительности; обязательна оценка риска кровотечения | Цель — предотвратить эмболизацию и добиться регресса тромба с контролем по визуализирующим методам |
При подозрении на эмболию необходимо срочно определить поражённый сосудистый бассейн и выполнить соответствующую визуализацию. Отсутствие клинических симптомов не исключает эмболический риск, поскольку тромб может сохраняться длительно. После начала антикоагуляции требуется повторная эхокардиография или МРТ для оценки его организации и исчезновения. Тактика должна учитывать сократительную функцию желудочка, наличие инфаркта или кардиомиопатии и сопутствующую антитромбоцитарную терапию.