2) 2,0
3) 2,5
4) 1,5
Площадь митрального отверстия менее 1,0 см² в традиционной эхокардиографической градации соответствует тяжёлому, гемодинамически выраженному митральному стенозу. В норме площадь отверстия составляет приблизительно 4–6 см²; её критическое уменьшение резко ограничивает диастолический ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Для поддержания наполнения желудочка возрастает давление в левом предсердии, формируется значительный трансмитральный градиент давления.
Повышение давления в левом предсердии передаётся на лёгочные вены и капилляры, вызывая лёгочную гипертензию, одышку, снижение переносимости физической нагрузки и в тяжёлых случаях отёк лёгких. Дилатация левого предсердия способствует развитию фибрилляции предсердий и внутрипредсердного тромбоза, а длительная лёгочная гипертензия приводит к перегрузке правого желудочка и функциональной трикуспидальной регургитации.
Площадь клапанного отверстия предпочтительно определяют методом прямой планиметрии на уровне кончиков створок; дополнительно применяют расчёт по времени полуспада градиента давления и трёхмерную эхокардиографию. Оценка должна быть комплексной, поскольку средний трансмитральный градиент зависит от частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и сопутствующей митральной регургитации. Следует учитывать, что современные рекомендации нередко относят ревматический митральный стеноз с площадью ≤1,5 см² к клинически значимому тяжёлому поражению, тогда как показатель менее 1,0 см² характеризует наиболее выраженную, или очень тяжёлую, обструкцию; в тесте используется классическая эхокардиографическая градация.
| Критерий | Лёгкий стеноз | Умеренный стеноз | Тяжёлый стеноз |
|---|---|---|---|
| Площадь митрального отверстия | Более 1,5 см² | 1,0–1,5 см² | Менее 1,0 см² в классической градации |
| Средний трансмитральный градиент | Менее 5 мм рт. ст. | 5–10 мм рт. ст. | Более 10 мм рт. ст. при нормальной ЧСС |
| Систолическое давление в лёгочной артерии | Обычно менее 30 мм рт. ст. | 30–50 мм рт. ст. | Часто более 50 мм рт. ст. |
| Клинические проявления | Симптомы отсутствуют или возникают при значительной нагрузке | Одышка при обычной физической активности | Одышка при малой нагрузке или в покое, возможен отёк лёгких |
| Изменения левого предсердия | Незначительное увеличение | Выраженная дилатация | Значительная дилатация, высокий риск фибрилляции предсердий и тромбоза |
| Тактика оценки | Периодическое эхокардиографическое наблюдение | Оценка симптомов, нагрузки и клапанной морфологии | Определение показаний к комиссуротомии или хирургическому лечению |
Решение о вмешательстве не основывается исключительно на площади отверстия. Учитываются выраженность симптомов, давление в лёгочной артерии, ритм сердца, наличие тромбов в левом предсердии и анатомия клапанного аппарата. При подходящей морфологии ревматического клапана методом выбора может быть чрескожная митральная комиссуротомия; при неблагоприятных анатомических изменениях рассматривают хирургическую коррекцию.