2) АВ узла
3) любом
4) ствола пучка Гиса
При полной атриовентрикулярной блокаде импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам, поэтому на ЭКГ регистрируются независимые сокращения предсердий и желудочков — АВ-диссоциация. Жизнеспособность желудочкового ритма обеспечивается замещающим источником импульсов. Если он располагается дистальнее бифуркации пучка Гиса, в системе волокон Пуркинье или миокарде желудочков, комплексы QRS становятся широкими — обычно ≥ 120 мс, часто с морфологией блокады одной из ножек пучка Гиса.
Широкий идиовентрикулярный замещающий ритм указывает на нарушение проведения на уровне дистальной специализированной проводящей системы, прежде всего обеих ветвей пучка Гиса. При блокаде в АВ-узле чаще сохраняется проксимальный замещающий ритм из АВ-соединения: комплексы QRS обычно узкие, а частота желудочковых сокращений составляет примерно 40–60 в минуту. Поэтому в условиях полной АВ-блокады именно регистрация редкого ширококомплексного ритма служит основанием выбрать локализацию блокады на уровне ветвей пучка Гиса.
| Предполагаемый уровень нарушения | Источник замещающего ритма | Характер QRS | Ориентировочная частота | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| АВ-узел | АВ-соединение | Обычно узкие, менее 120 мс | 40–60 в минуту | Чаще более стабильный замещающий ритм |
| Ствол пучка Гиса | Нижележащие отделы системы Гиса—Пуркинье | Могут быть узкими или расширенными | Обычно 30–50 в минуту | Возможен переход к нестабильному дистальному ритму |
| Ветви пучка Гиса | Волокна Пуркинье или желудочковый миокард | Широкие, ≥ 120 мс | 20–40 в минуту | Высокий риск асистолии и приступов Морганьи—Адамса—Стокса |
| Полная АВ-диссоциация | Предсердия и желудочки сокращаются независимо | QRS оценивают совместно с замещающим ритмом | Зависит от уровня автоматизма | Подтверждает полную АВ-блокаду при отсутствии проведения P–QRS |
| Дистальная блокада с широким QRS | Идиовентрикулярный водитель ритма | Широкий, деформированный комплекс | Медленная, нередко менее 40 в минуту | Признак тяжелого поражения системы Гиса—Пуркинье |
Ширина QRS является важным, но не абсолютным анатомическим маркером: ее также могут увеличивать исходная блокада ножки, неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения или желудочковая стимуляция. Замедленный широкий замещающий ритм требует оценки гемодинамики и неотложного мониторирования, поскольку способен внезапно исчезнуть. При симптомной или гемодинамически значимой полной АВ-блокаде показана временная электрокардиостимуляция, а после уточнения причины обычно рассматривается имплантация постоянного электрокардиостимулятора.