2) расслоение восходящей аорты
3) формирование дефекта межжелудочковой перегородки (+)
4) формирование дефекта межпредсердной перегородки
Острое повреждение миокарда может привести к разрыву некротизированного участка межжелудочковой перегородки с формированием приобретённого дефекта межжелудочковой перегородки. Наиболее часто это происходит через 3–7 суток после трансмурального инфаркта, когда в зоне некроза под действием макрофагов развивается размягчение ткани. Риск выше при обширном переднем или нижнем инфаркте, поздней реперфузии, артериальной гипертензии и первом инфаркте миокарда.
Через дефект возникает острый сброс крови слева направо, что быстро увеличивает нагрузку на правые отделы сердца и малый круг кровообращения. Клинически характерны внезапное ухудшение состояния, одышка, отёк лёгких, артериальная гипотензия и грубый пансистолический шум, обычно с максимумом вдоль левого края грудины; нередко определяется систолическое дрожание. Основным методом подтверждения служит трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография с цветовым допплеровским картированием, выявляющая турбулентный поток через перегородку и оценивающая величину шунта.
| Осложнение инфаркта | Механизм | Ключевые признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Приобретённый дефект межжелудочковой перегородки | Разрыв некротизированной перегородки, чаще на 3–7-е сутки | Внезапный пансистолический шум, острая сердечная недостаточность, шок | ЭхоКГ с допплеровским выявлением сброса слева направо |
| Острая митральная недостаточность | Разрыв папиллярной мышцы или её дисфункция при ишемии | Отёк лёгких, новый систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область | ЭхоКГ: регургитационная струя через митральный клапан |
| Разрыв свободной стенки левого желудочка | Трансмуральный некроз с выходом крови в перикард | Тампонада сердца, электромеханическая диссоциация, внезапный коллапс | ЭхоКГ: гемоперикард, признаки тампонады |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Потеря сократительного миокарда и ремоделирование желудочка | Одышка, влажные хрипы, снижение фракции выброса | ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, оценка гемодинамики |
| Расширение и аневризма левого желудочка | Формирование рубцовой зоны и локального выпячивания стенки | Хроническая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, тромбоэмболии | ЭхоКГ, МРТ или КТ сердца; оценка пристеночного тромба |
| Аортальный стеноз | Не является типичным механическим осложнением инфаркта миокарда | Формируется вследствие поражения аортального клапана, а не некроза перегородки | ЭхоКГ определяет площадь клапана и градиент давления |
Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки относится к жизнеугрожающим механическим осложнениям и требует немедленной оценки гемодинамики. Медикаментозная стабилизация включает коррекцию гипоксемии, осторожное снижение постнагрузки и лечение шока, однако окончательным методом является хирургическое закрытие дефекта или транскатетерная окклюзия у подходящих пациентов. Коронарная ангиография помогает определить необходимость сопутствующей реваскуляризации. Прогноз существенно ухудшается при задержке диагностики и развитии кардиогенного шока.