2) уширенных комплексов с ритмично меняющейся частотой
3) некоторого количества (примерно до 20) экстрасистол, которые отделяются друг от друга синусовыми сокращениями
4) высоких зубцов R, переходящих постепенно в глубокие зубцы S и обратно (+)
Веретенообразная желудочковая тахикардия (torsades de pointes, пируэт ) относится к полиморфной желудочковой тахикардии. На ЭКГ желудочковые комплексы постепенно изменяют амплитуду и направление электрической оси: комплексы с преобладающим высоким зубцом R сменяются комплексами с глубокой отрицательной фазой S, затем последовательность повторяется. Визуально это создает картину скручивания комплексов вокруг изолинии, что и обусловливает веретенообразный вид.
Ключевым электрофизиологическим субстратом обычно является удлинение интервала QT с неоднородностью реполяризации желудочков. На этом фоне возникают ранние постдеполяризации и триггерная активность, часто после паузы по типу последовательности короткий–длинный–короткий . Причинами могут быть врожденные синдромы удлиненного QT, прием антиаритмических и других препаратов, гипокалиемия, гипомагниемия, брадикардия и структурное поражение миокарда.
Именно постепенный переход положительной полярности QRS в отрицательную и обратное возвращение к положительной, а не ритмическое изменение частоты, является характерным диагностическим признаком. Приступы сопровождаются сердцебиением, головокружением, синкопальными состояниями и могут переходить в фибрилляцию желудочков. Электрокардиографическая оценка должна включать измерение корригированного QT, анализ предшествующей паузы и поиск лекарственных или электролитных факторов риска.
| Признак | Веретенообразная желудочковая тахикардия | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Морфология QRS | Полиморфная, с последовательной сменой формы и полярности комплексов | Отличает от мономорфной желудочковой тахикардии |
| Амплитуда и электрическая ось | Постепенно увеличиваются и уменьшаются; вектор QRS вращается вокруг изолинии | Формирует характерный веретенообразный или пируэтный рисунок |
| Частота желудочкового ритма | Обычно около 150–300 в минуту, чаще нерегулярная | Само по себе изменение частоты не является основным критерием формы |
| Интервал QT | Чаще удлинен до начала приступа или во время синусового ритма | Указывает на torsades de pointes; необходимо учитывать QTc |
| Пусковой фактор | Нередко пауза, брадикардия или последовательность короткий–длинный–короткий | Характерно для torsades при нарушении реполяризации |
| Полиморфная тахикардия при нормальном QT | Чаще связана с острой ишемией или выраженной желудочковой нестабильностью | Требует дифференциации с torsades, поскольку тактика устранения причины различается |
| Неотложная помощь | При нестабильности — немедленная дефибрилляция; при удлиненном QT — внутривенный магний и коррекция калия | Следует отменить препараты, удлиняющие QT, и устранить провоцирующие факторы |
Веретенообразная тахикардия является потенциально фатальным нарушением ритма, поскольку может быстро трансформироваться в фибрилляцию желудочков. При сохраненном сознании и стабильной гемодинамике основное внимание уделяют устранению удлинения QT и электролитных нарушений. При повторных приступах, связанных с брадикардией, может потребоваться учащение ритма посредством временной электрокардиостимуляции. Диагноз основывается на совокупности морфологии QRS, динамики QT и клинического контекста.