2) АВ-блокаду 2 степени Мобитц II
3) АВ-блокаду 2 степени Мобитц I
4) блокаду левой ножки пучка Гиса (+)
Правильный ответ — блокаду левой ножки пучка Гиса. При желудочковой экстрасистоле, возникающей в правом желудочке, возбуждение начинается в миокарде правого желудочка и распространяется к левому желудочку не по нормальной системе Гиса—Пуркинье, а клетка за клеткой. Поэтому левый желудочек активируется с задержкой, что формирует комплекс QRS, сходный с комплексом при блокаде левой ножки: широкий, обычно более 120 мс, с преимущественно отрицательной формой в V1 и положительной в V5–V6.
Экстрасистола при этом возникает преждевременно, как правило, без предшествующего зубца P, имеет широкий деформированный комплекс QRS и сопровождается дискордантными изменениям сегмента ST и зубца T. В отличие от атриовентрикулярной блокады II степени, это не выпадение проведения отдельных импульсов из предсердий в желудочки, а самостоятельное возбуждение желудочков из эктопического очага. Морфология комплекса зависит от точной локализации очага в правом желудочке, поэтому для его ориентировочного определения анализируют все 12 отведений, электрическую ось и переходную зону в грудных отведениях.
| Признак | Желудочковая экстрасистола из правого желудочка | Блокада левой ножки пучка Гиса | Мобитц I | Мобитц II |
|---|---|---|---|---|
| Механизм | Преждевременный импульс из эктопического очага в правом желудочке | Замедление или прекращение проведения по левой ножке при синусовом ритме | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения PR |
| Время возникновения | Раньше ожидаемого синусового сокращения | Синхронно с регулярными синусовыми импульсами | Один или несколько синусовых импульсов периодически не проводятся | Периодически выпадает проведение отдельных предсердных импульсов |
| Комплекс QRS | Широкий и деформированный; обычно имеет морфологию блокады левой ножки | Широкий, обычно ≥120 мс, с типичной морфологией БЛНПГ | Может быть узким или широким, в зависимости от уровня блокады | Чаще широкий при инфранодальном поражении системы Гиса—Пуркинье |
| Связь с зубцом P | Преждевременный QRS обычно не сопровождается предшествующим синусовым P; возможна ретроградная активация предсердий | Каждому QRS предшествует синусовый P с проведением через АВ-соединение | Перед выпавшим QRS сохраняется зубец P, PR постепенно увеличивается | Перед выпавшим QRS сохраняется зубец P, PR в проведённых комплексах постоянен |
| Пауза после события | Часто возникает полная компенсаторная пауза | Пауза не является обязательным признаком; ритм обычно сохраняет синусовое происхождение | Пауза соответствует выпадению желудочкового комплекса в периодике Венкебаха | Пауза возникает внезапно и может быть потенциально опасной из-за риска полной АВ-блокады |
| Ключевой диагностический ориентир | Преждевременный широкий QRS с морфологией БЛНПГ и отсутствием нормального предшествующего P | Расширение QRS при сохранённом последовательном проведении синусовых импульсов | Прогрессивное удлинение PR перед выпадением QRS | Внезапное выпадение QRS при неизменном PR |
На практике морфологию экстрасистол оценивают по стандартной 12-канальной ЭКГ и сопоставляют с клинической ситуацией. При частых, полиморфных или парных желудочковых экстрасистолах необходимы холтеровское мониторирование, эхокардиография и поиск структурного заболевания сердца. Особое внимание требуется при синкопальных состояниях, выраженной желудочковой дисфункции и наличии ишемической или воспалительной кардиомиопатии. Тактика лечения определяется не только формой экстрасистолы, но и её частотой, симптомностью и основным заболеванием сердца.