2) 40
3) 20 (+)
4) 50
При выходе из печёночной комы белок назначают в начальном количестве около 20 г в сутки. Это связано с тем, что при тяжёлой печёночной энцефалопатии резко снижена способность печени обезвреживать аммиак и другие азотистые метаболиты, образующиеся при переваривании белков и распаде собственных тканей. Избыточная белковая нагрузка может усилить гипераммониемию и затормозить восстановление сознания.
20 г — это не постоянная суточная норма, а кратковременный стартовый уровень на этапе выхода из комы. После стабилизации неврологического статуса белок постепенно увеличивают, поскольку длительное ограничение питания вызывает потерю мышечной массы, а мышечная ткань также участвует в обезвреживании аммиака. В современной практике ограничение белка применяют ограниченно и на короткий срок; в дальнейшем предпочтение отдают полноценному рациону с достаточной энергетической ценностью и преимущественно растительными или молочными источниками белка.
| Этап состояния | Ориентировочное содержание белка | Основная цель диетотерапии | Патофизиологическое обоснование |
|---|---|---|---|
| Печёночная кома | Белок резко ограничивают или временно исключают по клиническим показаниям | Снижение поступления азотистых субстратов | Недостаточная детоксикация аммиака, выраженное угнетение сознания |
| Начальный выход из комы | Около 20 г/сут | Осторожное возобновление белкового питания | Предотвращение усиления гипераммониемии при сохранении потребности в аминокислотах |
| Стабилизация сознания | Постепенное увеличение каждые несколько дней | Переход к полноценному питанию | Необходимо уменьшить катаболизм и потерю мышечной массы |
| Хроническая печёночная энцефалопатия вне обострения | Обычно около 1,2–1,5 г/кг/сут по переносимости | Поддержание нутритивного статуса | Длительное ограничение белка повышает риск саркопении и эндогенного образования аммиака |
| Предпочтительные источники белка | Растительные и молочные продукты, индивидуально подобранные смеси | Обеспечение аминокислотами при лучшей переносимости | Часто сопровождаются меньшей нагрузкой на кишечное образование аммиака |
| Контроль эффективности | Оценка сознания, неврологического статуса и переносимости рациона | Своевременная коррекция белковой нагрузки | Ориентируются прежде всего на клинику; уровень аммиака не заменяет клиническую оценку |
Таким образом, 20 г белка являются безопасным переходным количеством при восстановлении после печёночной комы. Одновременно необходимо обеспечить достаточную калорийность рациона за счёт углеводов и липидов, чтобы уменьшить распад собственных белков. Увеличение белка проводят только после клинического улучшения и под наблюдением за сознанием, неврологическими симптомами и функцией печени. При повторном ухудшении состояния требуется поиск провоцирующих факторов, включая инфекцию, желудочно-кишечное кровотечение, запор, обезвоживание и лекарственные воздействия.