2) гастрит
3) крапивница
4) целиакия (+)
Целиакия является наиболее выраженным и клинически значимым вариантом патологической реакции на глютен. Это хроническое иммунопосредованное заболевание тонкой кишки, развивающееся у генетически предрасположенных лиц, главным образом носителей HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Глютеновые пептиды вызывают воспалительную реакцию слизистой оболочки, гиперплазию крипт и атрофию ворсинок, вследствие чего нарушается всасывание железа, фолатов, кальция, витамина D и других нутриентов.
Клинические проявления целиакии могут быть кишечными и внекишечными: хроническая диарея, стеаторея, снижение массы тела, анемия, остеопения, герпетиформный дерматит, бесплодие, неврологические нарушения и выраженная астения. Слабость является неспецифичным следствием мальабсорбции и дефицитных состояний, гастрит не относится к типичным проявлениям глютеновой энтеропатии, а крапивница чаще указывает на IgE-опосредованную аллергию на пшеницу, а не на целиакию.
Основной скрининговый тест при сохранении употребления глютена — определение антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA одновременно с общим IgA; при его дефиците используют серологические тесты класса IgG. Диагноз подтверждают выявлением характерных изменений слизистой двенадцатиперстной кишки при биопсии, хотя у детей в отдельных случаях возможен серологический диагноз без морфологического исследования. Лечение заключается в пожизненной строгой безглютеновой диете с коррекцией выявленных дефицитов.
| Состояние | Механизм | Типичные признаки | Диагностические ориентиры | Основной подход |
|---|---|---|---|---|
| Целиакия | Аутоиммунная энтеропатия у генетически предрасположенных лиц | Диарея, стеаторея, анемия, похудение, остеопения, астения | Антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию; при необходимости — биопсия тонкой кишки | Пожизненная строгая безглютеновая диета, коррекция дефицитов |
| Классическая кишечная форма целиакии | Преимущественное поражение слизистой тонкой кишки с мальабсорбцией | Хроническая диарея, объемный зловонный стул, метеоризм, снижение массы тела | Атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, увеличение числа внутриэпителиальных лимфоцитов | Диета с исключением глютена под наблюдением врача |
| Неклассическая или внекишечная целиакия | Та же иммунная энтеропатия, но без выраженного кишечного синдрома | Железодефицитная анемия, дерматит Дюринга, неврологические симптомы, бесплодие | Положительная серология и подтверждение поражения тонкой кишки; оценка дефицитов | Безглютеновая диета и лечение осложнений |
| Аллергия на пшеницу | IgE-опосредованная или иная аллергическая реакция на белки пшеницы | Крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, анафилаксия | Аллергологический анамнез, специфические IgE, кожные тесты; целиакийная серология обычно отрицательна | Исключение пшеницы, при анафилаксии — неотложная терапия адреналином |
| Нецелиакийная чувствительность к глютену | Симптомы после употребления глютена без подтвержденной целиакии или аллергии | Вздутие, абдоминальная боль, нарушения стула, утомляемость, туман в голове | Диагноз исключения; отрицательные специфические тесты и оценка эффекта контролируемой элиминации | Индивидуально подобранная диета без необоснованных ограничений |
| Неспецифические симптомы | Не отражают специфического механизма непереносимости глютена | Изолированная слабость или диспепсия могут иметь множество причин | Требуется дифференциальная диагностика, включая анемию, заболевания желудка и кишечника | Лечение основного заболевания, а не эмпирическое исключение глютена |
Целиакию следует отличать от аллергии на пшеницу и нецелиакийной чувствительности к глютену, поскольку механизмы и диагностические критерии у этих состояний различаются. До проведения серологических тестов не рекомендуется самостоятельно исключать глютен: это может привести к ложноотрицательным результатам. При подтвержденной целиакии необходимы контроль массы тела, показателей крови, запасов железа, витамина D и состояния костной ткани. Даже при отсутствии выраженных кишечных симптомов заболевание может приводить к тяжелым нутритивным и системным осложнениям.