2) выраженном синдроме мальабсорбции (+)
3) поражении кожи
4) выраженных изменениях иммунного статуса
Парентеральное питание при ВИЧ-инфекции применяют, когда желудочно-кишечный тракт не способен обеспечить полноценное усвоение нутриентов, несмотря на попытки перорального или энтерального питания. Выраженный синдром мальабсорбции означает нарушение переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, электролитов и жидкости; его проявлениями могут быть хроническая диарея, стеаторея, прогрессирующее снижение массы тела, гипоальбуминемия и дефицитные состояния. В такой ситуации введение питательных веществ через кишечник не обеспечивает расчетной потребности, поэтому нутриенты доставляют внутривенно в виде растворов аминокислот, глюкозы, жировых эмульсий, электролитов, витаминов и микроэлементов.
У ВИЧ-пациентов мальабсорбция может быть связана с ВИЧ-энтеропатией, оппортунистическими инфекциями кишечника, лекарственным поражением слизистой, воспалительными заболеваниями или последствиями хирургических вмешательств. Парентеральная нутритивная поддержка показана при тяжелом нарушении функции кишечника, если энтеральное питание противопоказано, не переносится или не позволяет восполнить энергетические и белковые потребности. Предпочтение обычно отдают энтеральному пути, поскольку он поддерживает трофику слизистой и связан с меньшим риском инфекционных осложнений.
Лейкопения, поражение кожи и выраженные изменения иммунного статуса сами по себе не являются показаниями к парентеральному питанию: они требуют лечения основного заболевания и коррекции осложнений. Решение о начале нутритивной поддержки принимают по совокупности клинических и лабораторных данных — выраженности потери массы тела, степени истощения, объему кишечных потерь, показателям белкового и электролитного обмена, а также возможности безопасно использовать желудочно-кишечный тракт.
| Ситуация | Тактика нутритивной поддержки | Обоснование |
|---|---|---|
| Сохранная функция кишечника и возможность приема пищи | Обычное пероральное питание, при необходимости — лечебная высокобелковая диета | Физиологичный и наименее осложненный способ обеспечения нутриентами |
| Недостаточное пероральное питание при функционирующем кишечнике | Пероральные сипинговые смеси или энтеральное зондовое питание | Кишечник способен переваривать и всасывать нутриенты |
| Выраженная мальабсорбция | Парентеральное питание, полностью или частично дополняющее энтеральное | Всасывание нутриентов не соответствует потребностям организма |
| Механическая кишечная непроходимость, тяжелая ишемия или паралитический илеус | Временное парентеральное питание | Энтеральное введение противопоказано или неэффективно |
| Лейкопения без кишечной недостаточности | Специальное парентеральное питание не показано | Снижение числа лейкоцитов не нарушает само по себе всасывание и не определяет путь питания |
| Поражение кожи или иммунологические изменения без мальабсорбции | Лечение основного процесса и стандартная нутритивная поддержка | Данные состояния не являются самостоятельными показаниями к внутривенному введению нутриентов |
Парентеральное питание не лечит ВИЧ-инфекцию или причину энтеропатии, а временно компенсирует недостаточное поступление и усвоение нутриентов. Одновременно проводят антиретровирусную терапию, лечение оппортунистических инфекций и коррекцию диареи или других кишечных потерь. Необходим мониторинг гликемии, электролитов, триглицеридов, функции печени и признаков катетер-ассоциированной инфекции. При восстановлении функции кишечника внутривенное питание постепенно сокращают, возвращаясь к энтеральному или пероральному рациону.