2) лактазная недостаточность (+)
3) непереносимость глюкозы
4) непереносимость галактозы
Лактазная недостаточность часто возникает при острой или затяжной диарее как вторичное, транзиторное состояние. Лактаза локализуется на щёточной каёмке энтероцитов преимущественно в области верхушек ворсинок тонкой кишки, поэтому при инфекционном энтерите, воспалении или выраженном повреждении слизистой её активность снижается раньше, чем активность многих других ферментов. Нерасщеплённая лактоза не всасывается, повышает осмотическую нагрузку в просвете кишечника и подвергается бактериальной ферментации с образованием органических кислот и газов. Это поддерживает водянистый стул, вздутие, урчание и кишечные колики.
Для вторичной гиполактазии характерна связь симптомов с употреблением молока и жидких молочных продуктов после эпизода диареи. У детей дополнительными признаками могут быть кислый запах стула, раздражение кожи перианальной области и снижение его pH. Диагноз подтверждают клинической реакцией на временное ограничение лактозы с последующим контролируемым введением, а при необходимости — водородным дыхательным тестом: прирост концентрации водорода обычно на 20 ppm и более после нагрузки лактозой указывает на мальабсорбцию. В отличие от врождённой лактазной недостаточности, вторичная форма обычно обратима после восстановления слизистой оболочки кишечника.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Вторичная лактазная недостаточность | Повреждение энтероцитов и снижение активности лактазы после энтерита или другой энтеропатии | Водянистая диарея, метеоризм, колики после молочных продуктов | Связь симптомов с лактозой, кислый стул; положительный водородный дыхательный тест |
| Первичная гиполактазия взрослого типа | Возрастное генетически обусловленное снижение экспрессии лактазы | Дискомфорт после молока, обычно без выраженной реакции на кисломолочные продукты | Хроническое течение, семейная или этническая предрасположенность; симптомы не зависят от перенесённой диареи |
| Врождённая лактазная недостаточность | Редкий дефект синтеза лактазы с рождения | Тяжёлая диарея и обезвоживание с первых кормлений | Раннее начало, выраженная реакция на грудное молоко или молочные смеси |
| Мальабсорбция фруктозы | Нарушение транспорта фруктозы через энтероциты, чаще при избытке фруктозы в рационе | Вздутие и диарея после фруктов, соков, продуктов с высоким содержанием фруктозы | Связь с фруктозой, положительный дыхательный тест с фруктозой; не является типичным прямым последствием любой диареи |
| Непереносимость глюкозы или галактозы | Крайне редкие врождённые дефекты транспорта или метаболизма моносахаридов | Тяжёлая диарея с раннего детства, возможны системные проявления | Дебют с первых месяцев жизни и подтверждение специализированным генетическим или биохимическим исследованием |
| Тактика при вторичной форме | Временное уменьшение поступления лактозы до восстановления ферментативной активности | Уменьшение диареи и метеоризма при соблюдении диеты | Постепенное расширение рациона; при необходимости применение безлактозных продуктов или препаратов лактазы |
Ограничение лактозы обычно требуется на короткий срок и не должно автоматически означать полный отказ от всех молочных продуктов. Кисломолочные продукты и твёрдые сыры часто переносятся лучше из-за меньшего содержания лактозы. При длительном исключении молока необходимо обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D. Сохранение симптомов после нормализации стула требует поиска других причин диареи, включая целиакию, воспалительные заболевания кишечника и синдром избыточного бактериального роста.