2) никотиновую (+)
3) пантотеновую
4) аскорбиновую
Гиперлипопротеинемия IV типа по классификации Фредриксона характеризуется преимущественным повышением содержания липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП, VLDL) и эндогенной гипертриглицеридемией. Концентрация триглицеридов обычно повышена, тогда как хиломикроны отсутствуют, что отличает этот фенотип от V типа. Состояние может быть связано с наследственной гипертриглицеридемией, ожирением, сахарным диабетом, употреблением алкоголя, гипотиреозом или приемом ряда лекарственных препаратов.
Никотиновая кислота уменьшает мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани и их поступление в печень, а также подавляет синтез и секрецию ЛПОНП. В результате снижаются уровни триглицеридов и ЛПОНП, обычно уменьшается содержание липопротеинов низкой плотности, а концентрация липопротеинов высокой плотности может повышаться. Именно направленность действия на избыточный синтез ЛПОНП обосновывает выбор никотиновой кислоты при IV типе.
Фенотип IV типа устанавливают по липидограмме с повышенными триглицеридами и ЛПОНП при отсутствии хиломикронов; для уточнения причины необходимо исключить вторичные факторы гипертриглицеридемии. В современной практике никотиновая кислота применяется ограниченно из-за приливов, зуда, гепатотоксичности, гипергликемии и гиперурикемии, особенно при отсутствии доказанной дополнительной сердечно-сосудистой пользы на фоне статинов. Основу лечения составляют коррекция питания, снижение массы тела, отказ от алкоголя, контроль гликемии и терапия общего сердечно-сосудистого риска.
| Тип по Фредриксону | Преимущественно повышенный липопротеин | Характерный липидный профиль | Дифференциально-диагностическая подсказка |
|---|---|---|---|
| I | Хиломикроны | Резко повышены триглицериды, холестерин изменен умеренно | Панцреатиты, липемия сыворотки; обычно отсутствует выраженный атеросклероз |
| IIa | Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, LDL) | Изолированное повышение холестерина, триглицериды обычно нормальны | Типичен высокий риск раннего атеросклероза и сухожильных ксантом |
| IIb | ЛПНП и ЛПОНП | Повышены холестерин и триглицериды | Комбинированная гиперлипидемия; часто сочетается с метаболическим синдромом |
| III | Ремнанты хиломикронов и ЛПОНП | Повышены холестерин и триглицериды | Дисбеталипопротеинемия; характерны ладонные ксантомы и преждевременный атеросклероз |
| IV | ЛПОНП | Преимущественно повышены триглицериды, хиломикроны отсутствуют | Эндогенная гипертриглицеридемия; фармакологическая мишень никотиновой кислоты — снижение продукции ЛПОНП |
| V | Хиломикроны и ЛПОНП | Выраженная гипертриглицеридемия с повышением холестерина | Высокий риск острого панкреатита; требуется исключение тяжелых вторичных причин |
Таким образом, правильным вариантом является никотиновая кислота, поскольку она воздействует на ключевое звено IV типа — избыточное образование ЛПОНП в печени. Перед назначением необходимо оценить функцию печени, уровень глюкозы и мочевой кислоты, а также пересмотреть сопутствующую терапию. При выраженной гипертриглицеридемии приоритетом становится профилактика панкреатита, а при повышенном сердечно-сосудистом риске — достижение целевого уровня атерогенных липопротеинов.