2) 0,4
3) 0,5
4) 0,6
При скорости клубочковой фильтрации около 15 мл/мин резко снижается способность почек выводить мочевину, кислые продукты обмена, фосфаты и другие азотистые метаболиты. Поэтому в консервативной терапии выраженной хронической болезни почек применяют очень низкобелковую диету: в учебной схеме содержание белка ограничивают до 0,3 г/кг массы тела в сутки. Такое снижение уменьшает образование уремических токсинов и метаболическую нагрузку на нефроны, что может способствовать контролю азотемии и отсрочке начала заместительной почечной терапии.
Рацион с содержанием белка 0,3 г/кг не должен назначаться бесконтрольно. Обычно он используется у тщательно отобранных пациентов в додиализном периоде, преимущественно с добавлением кетокислот или кетоаналогов незаменимых аминокислот, которые позволяют поддерживать синтез белка при минимальном поступлении азота. Обязательны достаточная энергетическая ценность рациона, ориентировочно 30–35 ккал/кг в сутки, и регулярный контроль массы тела, азотистого обмена, электролитов, кислотно-основного состояния и признаков белково-энергетической недостаточности.
Скорость фильтрации 15 мл/мин соответствует границе между G4 и G5 стадиями хронической болезни почек по классификации KDIGO, поэтому режим питания выбирают с учетом выраженности уремии, наличия сахарного диабета, нутритивного статуса и планируемого начала диализа. После начала гемодиализа или перитонеального диализа потребность в белке, напротив, возрастает из-за потерь аминокислот и усиления катаболизма. Следовательно, значение 0,3 г/кг относится именно к строгому додиализному ограничению белка, а не к пациентам, получающим заместительную почечную терапию.
| Состояние | СКФ, мл/мин/1,73 м² | Ориентировочное содержание белка | Основные условия |
|---|---|---|---|
| Стабильная функция почек или ХБП без выраженной азотемии | ≥60 | Около 0,8–1,0 г/кг/сут | Избегать избыточного, особенно высокобелкового, питания |
| ХБП G3a | 45–59 | Около 0,6–0,8 г/кг/сут | Коррекция с учетом белково-энергетического статуса и сопутствующих заболеваний |
| ХБП G3b | 30–44 | Около 0,6–0,8 г/кг/сут | Контроль мочевины, фосфатов, калия и кислотно-основного состояния |
| ХБП G4 | 15–29 | Около 0,6 г/кг/сут; у отдельных пациентов 0,3–0,4 г/кг/сут | Очень низкобелковый рацион допустим при специализированном наблюдении и достаточной калорийности |
| Тяжелая додиализная ХБП при СКФ около 15 | ≈15 | 0,3 г/кг/сут | Предпочтительно сочетание с кетокислотами или кетоаналогами аминокислот и регулярным мониторингом |
| Гемодиализ или перитонеальный диализ | Обычно <15 | Около 1,0–1,2 г/кг/сут | Белок увеличивают для компенсации диализных потерь и профилактики саркопении |
Расчет выполняют преимущественно по нормализованной или целевой массе тела, особенно при ожирении или выраженных отеках. Недостаточная калорийность на фоне строгого ограничения белка вызывает распад собственных мышечных белков и усиливает азотемию. При анорексии, снижении альбумина, непреднамеренной потере массы тела или выраженном воспалении необходим пересмотр режима питания. Таким образом, 0,3 г/кг является обоснованным ответом для специализированной додиализной диетотерапии при крайне низкой СКФ.